진료실에서 못다한 항암치료 이야기

말초성 T-세포 림프종

▪ 정의

말초성 T-세포 림프종 (Peripheral T-cell lymphoma, PTCL) 은 T-림프구에서 기원한 림프종입니다. 말초성 T-세포 림프종은 크게 세 종류로 나누어집니다: 1) 말초성 T-세포 림프종, 분류불가 (PTCL, NOS), 2) 혈관면역모세포성 T-세포림프종 (angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AI역L), 3) 역행성 대세포 림프종 (Anaplastic large cell lymphoma, ALCL). 다양한 형태의 림프절 혹은 림프절 외에서 발생한 T-세포 계열의 림프종을 아우르는 질환이어서 이 질환의 공통적인 특징을 기술하는 것이 쉽지 않습니다.

 말초성 T-세포 림프종 중에서는 분류불가 말초성 T-세포 림프종이 가장 흔합니다. 분류불가 말초성 T-세포 림프종은 발병연령의 중앙값이 70 대로 알려져 있으며, 발병 당시 65% 환자에서 병기는 4기로 알려져 있습니다. 분류불가 말초성 T-세포 림프종은 비호지킨림프종의 6% 정도를 차지하며 진행이 빠른 림프종에 속합니다. 반면, 알크 (ALK) 가 양성인 역행성 대세포 림프종은 비교적 젊은 연령에서 발병하며, 질병의 예후가 말초성 T-세포 림프종 중에서 가장 좋은 것으로 알려져 있습니다.

▪ 유병률

2007년 통계자료에 의하면 우리나라에서는 인구 10만 명당 비호지킨림프종의 경우 6.6명이 발생하는 것으로 보고되었습니다. 우리나라의 통계로 말초성 T-세포 림프종은 전체 림프종의 11.1% 를 차지하는 것으로 알려져 있습니다.

 

<그림- 말초성 T-세포 림프종>

림프절은 우리몸에서 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 합니다. 림프구는 림프절로 이동해 온 바이러스, 박테리아 및 기타 기생충을 공격하고, 세균이나 다른 이물질이 있는 경우 림프구와 형질세포는 이물질을 파괴하는 항체를 생산하여 외부의 적으로부터 우리몸을 지키게 됩니다. 림프종은 이러한 림프구가 악성세포로 변하여 생기게 된 암으로, 말초성 T-세포 림프종은 T-림프구 기원의 악성종양입니다.

▪ 원인

원인은 대부분 알 수 없는 경우가 많습니다. 혈관면역모세포성 T-세포 림프종의 경우 엡스타인 바 바이러스 (EBV) 와의 연관성이 제시되고 있습니다.

▪ 증상

림프종의 증상으로는 림프절이 붓는 것이 흔하며 목 부위나 사타구니, 겨드랑이 등에 있는 림프절이 특히 잘 붓습니다. 또 원인을 알 수 없는 열이 지속되고 식은땀이 나며 최근 6개월간 체중이 10% 이상 감소하면 악성림프종을 의심해볼 수 있다. 혈관면역모세포성 림프종의 경우, 간종대와 비종대를 동반하는 경우가 비교적 흔합니다. 면역림프절이 붓는 증상이외에 위장관 계통을 침범하여 복통, 출혈증상이 있을 수 있으며 피부 발진등 다양한 증상이 있을 수도 있습니다.

진단 및 검사

▪진단

림프절이 붓는 증상이 있으면 의심해 볼 수 있으며 진단을 위해서는 수술적으로 쉽게 접근할 수 있는 림프절을 떼어 내서 병리학적 검사를 시행하여야 합니다. 림프종의 정확한 확진 및 세부유형에 대한 정확한 진단을 위해서는 대부분 면역조직화학염색이라는 특수염색이 필요하게 됩니다. 

▪검사

간기능, 신장기능, 골수기능을 평가하기 위하여 혈액검사를 시행 받게 되며 병의 침범 정도를 평가하기 위하여 가슴, 배, 골반의 컴퓨터단층촬영 (computed tomography; CT)과 골수검사가 필요합니다. 진단 당시 병의 침범 정도의 평가와 함께 반응평가를 위하여 양전자단층촬영술 (positron emission tomography; PET)이 도움이 됩니다. 골수검사가 필요하며, 중추신경계를 침범할 수 있는 위험도가 높은 일부 환자는 뇌척수액 검사가 필요합니다.

▪병기

림프종 세포가 림프계에 국한되어있는지, 몸의 다른 부분에도 퍼져있는지에 따라 병기를 나누게 됩니다. 병기는 1기, 2기, 3기, 4기로 나누며, 고용량 복합 항암화학요법이 치료의 근간을 이루게 됩니다.

▪ 치료

말초성 T-세포 림프종은 악성도가 놓은 편으로 항암화학요법을 하지 않을 경우 수개월 내에 사망하지만, 제대로 항암화학요법을 받을 경우에는 생존기간이 연장되며 일부의 환자는 장기생존(완치)이 가능합니다. 말초성 T-세포 림프종의 완치율은 미만성 B-세포 림프종의 완치율보다는 낮습니다. 말초성 T-세포 림프종의 치료는 미만성 B-세포 림프종의 치료와 유사하나, B-림프구를 표적으로 하는 리툭시맙은 말초성 T-세포 림프종에서 효과가 없습니다. CHOP이라 불리우는 고용량 복합항암화학요법이 초회치료로 흔히 사용되는 항암요법이며, 빈크리스틴, 아드리아마이신, 사이클로포스파마이드, 프레드니졸론 이라는 4가지 항암제를 사용하게 됩니다. 그러나, CHOP이 모든 환자에서 표준 치료는 아니며, 질환의 진행 정도와 환자의 전신 상태에 따라 다른 종류의 복합 항암화학요법도 시행되곤 합니다. CHOP항암치료를 시행하는 경우, 치료는 3주간격으로 이루어지며, 낮병동에서 반나절 정도 주사를 맞게 되고, 퇴원시 먹는 프레드니졸론 약을 4일치 처방받아 가게 됩니다. 일부환자에서는 뇌척수강내 항암화학요법이나 방사선치료가 도움 될 수 있습니다

▪ 부작용

항암치료 후 10일째 전후해서 (7일~14일째)에 백혈구 수치가 감소할 수 있습니다. 이 시기에 38도 이상 고열이 발생하면 빨리 응급실에 와서, 백혈구 수치를 확인하고, 항생제 치료를 받아야 합니다. 이렇게 부작용이 있을 수 있지만, 결국 부작용보다 적극적인 항암화학요법을 통해서 얻는 이득이 더 많기 때문에 항암화학요법을 하게 됩니다. 예상되는 부작용에 대해 미리 잘 알아두고, 의료진과 상의하며 적절히 대처를 해나가는 것이 중요합니다.

▪ 경과 및 합병증

:　환자의 전신상태를 객관화해서 수치화하기는 쉽지 않으나 다음과 같은 증상이 있을 때에는 예후가 좋지 않습니다(B 증상).

① 최근 6개월 동안 평소 체중보다 10% 이상의 체중감소

② 38°C 이상의 원인 불명의 발열

③ 자는 동안 옷을 흠뻑 적실 정도의 식은 땀

또한 말초성 T-세포 림프종에서는 60세 초과의 고령, 혈청 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase)의 상승, 활동능력의 저하, III기 혹은 IV기로 진단된 경우 예후가 불량합니다. 말초성 T-세포 림프종은 치료를 받으면 절반 이상에서 일단 완전관해를 얻을 수 있지만, 재발되어 사망하는 경우가 많으며 재발은 대개 첫 2년 이내에 발생합니다.

▪ 예방 및 조기발견

림프종에 대한 원인이 명확하지 않기 때문에 예방 및 조기발견의 방법은 따로 존재하지 않습니다.

치료 종료 후 관리

▪ 의료진 강조사항

말초성 T-세포 림프종은 그 진행이 빠른 편이며, 정확한 조직학적 진단 및 병기 검사가 필수적이고, 환자의 전신 상태에 맞춘 항암화학요법이 중요하므로 반드시 혈액종양내과 전문의의 전문적인 견해가 필요합니다.

말트 림프종 MALToma

▪ 정의

 말트 림프종 (MALT lymphoma, MALToma) 은 점막과 관련된 림프조직에서 발생하는 림프종입니다. 이러한 점막과 관련된 림프조직은 위장관, 안구주변, 구인두, 위장관, 기관지 등에 존재합니다. 말트 림프종은 B-림프구에서 기원한 림프종이며, 비교적 진행이 느린 림프종에 속합니다. 전체 말트 림프종 중 위에서 발생하는 경우가 약 50% 정도를 차지하며, 안구 주변에서 발생하는 경우가 약  40% 정도를 차지합니다. 이 외에도 기관지, 갑상선, 침샘, 등에도 생길 수 있으며. 드물게 피부와 연부조직에서도 발견됩니다.  말트림프종은 점막관련 림프절 속에 있는 림프구가 악성세포로 변하여 생기게 된 암으로, 말트 림프종은 B-림프구 기원의 악성종양입니다.

<그림1. 위에 생긴 말트림프종의 내시경사진>

▪ 유병률

 2007년 통계자료에 의하면 우리나라에서는 인구 10만 명당 비호지킨림프종의 경우 6.6명이 발생하는 것으로 보고되었습니다. 이중 말트림프종은 전체의 20%를 차지하고 있고, 우리나라 환자분들의 평균나이는 50세로 알려져 있고, 남녀의 발병율은 비슷한 것으로 알려져 있습니다. ,

▪ 원인

 환자들이 쇠그렌 증후군 (Sjogren's syndrome), 하시모토 갑상선염 등의 자가면역질환을 갖고 있는 경우가 많습니다. 위에서 발생한 말트 림프종의 경우 헬리코박터균과 연관성이 있음이 있음이 잘 알려져 있습니다.

▪ 증상

 일반적으로 림프종의 증상으로는 림프절이 붓는 것이 흔하며 목 부위나 사타구니, 겨드랑이 등에 있는 림프절이 특히 잘 붓습니다. 또 원인을 알 수 없는 열이 지속되고 식은땀이 나며 최근 6개월간 체중이 10% 이상 감소하면 악성림프종을 의심해볼 수 있다. 말트림프종은 점막관련 증상이 생길 수 있어, 복통, 출혈, 기침, 가래, 안구부종 등의 다양한 증상이 있을 수 있습니다.

▪ 진단

 정확한 진단을 위해서는 쉽게 접근할 수 있는 림프절을 떼어 내서 병리학적 검사를 시행하여야 합니다. 림프종의 정확한 확진 및 세부유형에 대한 정확한 진단을 위해서는 대부분 면역조직화학염색이라는 특수염색이 필요하게 됩니다. 위에서 발생한 말트 림프종의 경우에는 내시경 혹은 내시경 초음파를 이용한 검사를 시행하며, 헬리코박터 균에 대한 검사를 추가로 시행하게 됩니다. 

▪ 검사

간기능, 신장기능, 골수기능을 평가하기 위하여 혈액검사를 시행 받게 되며 병의 침범 정도를 평가하기 위하여 가슴, 배, 골반의 컴퓨터단층촬영 (computed tomography; CT)과 골수검사가 필요합니다. 진단 당시 병의 침범 정도의 평가와 함께 반응평가를 위하여 양전자단층촬영술 (positron emission tomography; PET)이 도움이 됩니다. 골수검사 또한 필요합니다.  

▪ 치료

 말트 림프종의 치료방법은 방사선치료, 항암화학요법이 있습니다.

위에서 발생한 말트 림프종의 경우 조기 병변이면서 헬리코박터 균과 연관된 것이 확인된 경우 헬리코박터에 대한 항생제 치료를 근간으로 시행할 수 있습니다. 이 경우 항암화학요법 없이 항생제 치료 만으로도 완치를 바라볼 수 있습니다. 하지만,  위에서 발생한 말트 림프종의 10~40% 정도의 경우는 헬리코박터 균과는 관련이 없으며 이 경우 방사선치료를 근간으로 치료할 수 있습니다. 그러나 조기 병변의 경우 모두 헬리코박터 치료나 방사선치료만을 근간으로 하는 것은 아니며 경우에 따라 항암화학요법 또한 치료방법이 될 수 있습니다. 위에서 발생한 말트 림프종도 3기 혹은 4기 말트 림프종의 경우 치료는 항암화학요법이 근간을 이룹니다. 그러나, 말트 림프종은 천천히 진행하는 질환이므로 치료의 시작 시점을 정하는 데에 있어서 신중을 기해야 합니다. 환자의 증상, 장기의 침범 여부, 종양의 크기, 종양의 진행 속도 등을 종합적으로 판단하여 치료 시점을 정하게 됩니다.

 위 이외의 장기에서 발생한 말트 림프종의 경우, 발생 장기에 국한된 조기 병변의 경우에는 방사선치료를 사용하게 됩니다. 경우에 따라서는 수술적인 치료를 시행하기도 합니다. 수술적인 치료를 받게 되는 경우, 수술 후에 추가적으로 방사선 치료를 시행할 수도 있습니다. 위 이외의 장기에서 발생한 말트 림프종의 경우, 3-4 기의 환자들은 항암화학요법을 근간으로 한 치료를 받게 됩니다. 리툭시맙[rituximab] 이라는 B-림프구에 대한 타겟항암제를 사용할 수 있습니다.

▪ 부작용

 방사선치료의 부작용은 방사선을 쏘이는 부위에 따라 달라집니다. 일반적으로 방사선을 쪼인 부분의 피부 변색이 있을 수 있으며, 주변 장기에 일시적인 손상을 가져올 수 있습니다. 표적항암제인 리툭시맙은 투여과정에서 과민반응이 나타날 수 있습니다. 오한, 발열, 저혈압, 두통 등의 증상이 생길 수 있으나 대부분 주입속도를 늦추고 과민반응 억제약을 투여하면 호전됩니다. 부작용이 있을 수 있지만, 결국 부작용보다 적극적인 항암화학요법을 통해서 얻는 이득이 더 많기 때문에 항암화학요법을 하게 됩니다. 예상되는 부작용에 대해 미리 잘 알아두고, 의료진과 상의하며 적절히 대처를 해나가는 것이 중요합니다.

▪ 의료진 강조사항

말트 림프종은 정확한 조직학적 진단 및 병기 검사가 필수적이고, 병기 및 침범 장기에 따라 환자의 전신 상태에 맞춘 치료가 중요하므로 반드시 혈액종양내과 전문의의 전문적인 견해가 필요합니다.

미만성 큰B세포 림프종

▪ 정의:

미만성 큰B세포림프종 (diffuse large B cell lymphoma, DLBL)는 림프종 중에서 가장 흔한 림프종의 한 종류로 B-림프구에서 기원한 림프종입니다. 미만성 큰B세포 림프종은 비호지킨림프종의 40%~50% 정도를 차지하며 진행이 빠른 림프종에 속합니다. 환자분들의 평균나이는 60대 중반이고 대부분 빠르게 진행하는 림프절 종대를 보입니다. 림프절 이외에도 위장관, 피부, 뼈, 중추신경계, 갑상선 고환 등 림프절 외 부위를 침범할 수 있습니다. 형태학적 및 분자유전학적 특징에 따라서 다양한 임상양상을 보여줍니다.

▪ 유병률:

2007년 통계자료에 의하면 우리나라에서는 인구 10만 명당 비호지킨림프종의 경우 6.6명이 발생하는 것으로 보고되었습니다. 이중 미만성 큰B-세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)이 41.3%를 차지하고 있습니다. ,

▪ 림프절이란

림프절은 우리몸에서 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 합니다. 림프구는 림프절로 이동해 온 바이러스, 박테리아 및 기타 기생충을 공격하고, 세균이나 다른 이물질이 있는 경우 림프구와 형질세포는 이물질을 파괴하는 항체를 생산하여 외부의 적으로부터 우리몸을 지키게 됩니다. 림프종은 이러한 림프구가 악성세포로 변하여 생기게 된 암으로, 미만성 큰B세포 림프종은 B-림프구 기원의 악성종양입니다.

사진- 미만성큰B세포림프종의 조직검사소견>

▪ 원인

원인은 대부분 알 수 없는 경우가 많습니다. 엡스타인바바이러스(Epstein-Barr virus;EBV)가 일부 미만성대B형림프종의 발생과 관련이 되어있지만, 많은 원인을 알수 없는 경우가 더 많습니다.

▪ 증상

림프종의 증상으로는 림프절이 붓는 것이 흔하며 목 부위나 사타구니, 겨드랑이 등에 있는 림프절이 특히 잘 붓습니다. 또 원인을 알 수 없는 열이 지속되고 식은땀이 나며 최근 6개월간 체중이 10% 이상 감소하면 악성림프종을 의심해볼 수 있다. 림프절이 붓는 증상이외에 위장관 계통을 침범하여 복통, 출혈증상이 있을 수 있으며 다양한 증상이 있을 수도 있습니다.

▪ 진단

림프절이 붓는 증상이 있으면 의심해 볼 수 있으며 진단을 위해서는 수술적으로 쉽게 접근할 수 있는 림프절을 떼어 내서 병리학적 검사를 시행하여야 합니다. 림프종의 정확한 확진 및 세부유형에 대한 정확한 진단을 위해서는 대부분 면역조직화학염색이라는 특수염색이 필요하게 됩니다.

▪ 검사

간기능, 신장기능, 골수기능을 평가하기 위하여 혈액검사를 시행 받게 되며 병의 침범 정도를 평가하기 위하여 가슴, 배, 골반의 컴퓨터단층촬영 (computed tomography; CT)과 골수검사가 필요합니다. 진단 당시 병의 침범 정도의 평가와 함께 반응평가를 위하여 양전자단층촬영술 (positron emission tomography; PET)이 도움이 됩니다. 골수검사가 필요하며, 중추신경계를 침범할 수 있는 위험도가 높은 일부 환자는 뇌척수액 검사가 필요합니다. ▪검사: 림프종 세포가 림프계에 국한되어있는지, 몸의 다른 부분에도 퍼져있는지에 따라 병기를 나누게 됩니다. 병기는 1기, 2기, 3기, 4기로 나누며, 고용량 복합 항암화학요법이 치료의 근간을 이루게 됩니다.

▪ 치료

 미만성 큰B세포림프종은 악성도가 놓은 편으로 항암화학요법을 하지 않을 경우 수개월 내에 사망하지만, 제대로 항암화학요법을 받을 경우에는 생존기간이 연장되면서 약 절반의 환자는 장기생존(완치)이 가능합니다. 특히 최근에는 리툭시맙[rituximab]이라는 B-림프구에 대한 타겟항암제가 도입되면서 미만성 큰B세포 림프종의 완치율이 더욱 향상되고 있습니다. 소위 R-CHOP이라 불리우는 고용량 복합항암화학요법이 표준치료로 알려져 있으며, 리툭시맙, 빈크리스틴, 아드리아마이신, 사이클로포스파마이드, 프레드니졸론 이라는 5가지 항암제를 사용하게 됩니다.

치료는 3주간격으로 이루어지며, 반나절 정도 주사를 맞게 되고, 퇴원시 먹는 프레드니졸론 약을 4일치 처방받아 가게 됩니다. 일부환자에서는 뇌척수강내 항암화학요법이나 방사선치료가 도움 될 수 있습니다

▪ 치료

표적항암제인 리툭시맙은 투여과정에서 과민반응이 나타날 수 있습니다. 오한, 발열, 저혈압, 두통 등의 증상이 생길 수 있으나 대부분 주입속도를 늦추고 과민반응 억제약을 투여하면 호전됩니다. 붉은색 항암제인 아드리아마이신은 주사 맞을 때 혈관 밖으로 새면 피부손상이 생길 수 있습니다. 주사를 맞는 동안 주사부위가 붓거나 아프면 담당 간호사에게 바로 이야기 해주셔야 합니다. 빈크리스틴이라는 항암제는 신경독성이 있을수 있어, 손끝 발끝이 저릴 수 있습니다. 프레드니졸론 이라는 먹는 약은 속쓰림, 위장장애를 동반할 수 있습니다. 환자분 마다 개인차가 있을 수 있지만 항암치료 후 10일째 전후해서 (7일~14일째)에 백혈구 수치가 감소할 수 있습니다. 이 시기에 38도 이상 고열이 발생하면 빨리 응급실에 와서, 백혈구 수치를 확인하고, 항생제 치료를 받아야 합니다. 이렇게 부작용이 있을 수 있지만, 결국 부작용보다 적극적인 항암화학요법을 통해서 얻는 이득이 더 많기 때문에 항암화학요법을 하게 됩니다. 예상되는 부작용에 대해 미리 잘 알아두고, 의료진과 상의하며 적절히 대처를 해나가는 것이 중요합니다.

▪ 예후　

환자의 전신상태를 객관화해서 예후를 수치화하기는 쉽지 않으나 다음과 같은 증상이 있을 때에는 예후가 좋지 않습니다(B 증상).

① 최근 6개월 동안 평소 체중보다 10% 이상의 체중감소

② 38°C 이상의 원인 불명의 발열

③ 자는 동안 옷을 흠뻑 적실 정도의 식은 땀

또한 미만성 큰B세포 림프종에서는 60세 초과의 고령, 혈청 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase)의 상승, 활동능력의 저하, III기 혹은 IV기로 진단된 경우와 림프절 이외 침범한 부위가 2개 이상일 경우에 예후가 불량합니다. 미만성 큰B세포 림프종은 치료를 받으면 일단 호전이 되지만 절반 정도는 재발되어 사망하는 경우가 많으며 재발은 대개 첫 2년 이내에 발생합니다.

▪ 예방 및 조기발견

림프종에 대한 원인이 명확하지 않기 때문에 예방 및 조기발견의 방법은 따로 존재하지 않습니다.

▪의료진 강조사항

미만성 큰B세포 림프종은 정확한 조직학적 진단 및 병기 검사가 필수적이고, 환자의 전신 상태에 맞춘 항암화학요법이 중요하므로 반드시 혈액종양내과 전문의의 전문적인 견해가 필요합니다