진료실에서 못다한 항암치료 이야기

4. 선행화학요법 neoadjuvant chemotherapy (신보조항암요법)

선행화학요법(neoadjuvant chemotherapy)은 수술하기 전에 항암치료를 먼저 하는 것을 말한다. 즉 항암치료를 먼저 해서 종양을 줄여놓고 그 뒤에 수술을 하는 것이다. 그냥 막 바로 수술해도 되는데 왜 항암치료를 먼저 하고 그 뒤에 수술을 할까? 여기에는 두가지 이유가 있는데 미용적인 이유와 기능적인 이유가 그것이다.

유방암의 경우 미용적인 이유로 선행화학요법을 하기도 한다. 남자들은 잘 이해하기 어렵지만, 여성들에게 한쪽 유방을 완전히 짤라 낸다는 것은 생각보다 심리적 상처가 크다. 목욕탕에도 갈 수 없고, 옷을 입어도 옷 맵시가 안 산다. 그래서 일부 유방암의 경우 항암치료를 먼저 해서 암덩어리를 줄여 놓고 그 뒤에 유방보존술을 시행하기도 한다. 또 염증성 유방암처럼 수술이 불가능한 암도 선행화학요법으로 암덩어리가 많이 줄어들게 되면 수술 가능해 지기도 한다.

두경부 암인 경우에는 너무 광범위하게 절제를 하게 되면 수술을 잘 되었는데, 얼굴을 프랑켄슈타인이 될 수 있다. 수술이 잘 되어 암덩어리가 잘 제거 되었다고 하더라도 눈코입이 이상하게 변하고 목소리도 안 나온다면 삶의 질은 엉망이 될 것이고 정신적 충격도 심하게 된다. 선행화학요법은 미용적인 면에서 볼 때 장점이 있다.

선행화학요법을 하는 데에는 미용적인 이유 말고 기능적인 이유도 있다. 항문암의 경우 수술로 제거하자면 항문을 제거하게 되어 인공항문을 만들어야 하는데, 인공항문을 만들어 평생 배꼽 옆에서 똥이 나오게 된다면 이것은 환자에게는 정신적 신체적 스트레스가 된다. 아무리 오래 사는 것도 좋고 암을 치료하는 것이 중요하다고 해도 말이다. 이럴 때에 선행화학요법으로 암이 줄어들게 되면 항문을 살릴 수가 있게 된다. 고등학교 남자 아이들이 잘 걸리는 골육종의 경우도 마찬가지이다. 골육종을 주로 다리에 많이 생기는데 예전에는 골육종에 걸리면 무조건 한쪽 다리를 완전히 짤라 냈다. 평생 다리 하나로 사는 것이다. 그러던 것이 선행화학요법이 도입되면서 다리를 살릴 수 있게 되었다. 선행화학요법으로 암덩어리를 줄여 놓고 암만 도려내면서 무릎에 인공관절 즉 마징가 제트 다리를 만들어 주는 것이다. 이렇게 하면 치료효과 면에서는 다리를 절단한 것과 동일하면서 다리를 살릴 수 있다. 젊은 청년이 평생 목발을 짚고 사느냐 아니면 약간 불편하나마 자기 두발로 걷느냐는 엄청나게 다르다.

선행항암요법은 수술의 범위를 축소 시켜 각 장기의 기능과 미용적 측면을 보존하자는 취지가 강하다. 이외에도 수술 전에 항암제를 미리 써봄으로써 이 항암제가 나에게 맞는 항암제인지 안 맞는 항암제인지를 알 수도 있다. 골육종 같은 경우 항암치료로 암세포가 몇%나 죽었나를 보고 예후를 판단하기도 한다. 하지만 모든 암이 다 선행항암요법을 하는 것은 아니다. 선행항암요법의 효과가 모든 암에서 다 입증된 것은 아니고, 아직은 유방암, 두경부암, 골육종등 몇 가지에만 국한되어있다.

2. 근치적 항암치료 Curative chemotherapy

Curative chemotherapy에서 cure는 ‘완치’라는 의미이다. 근본적으로 완치한다고 해서 curative chemotherapy는 근치적 항암치료라고 번역을 한다.

흔히 암은 조기에 발견되어 수술로 완전히 제거하는 것이 완치를 바라보는 가장 확실한 방법이라고 알려져 있다. 맞는 말이다. 그런데 일부 암은 수술 안하고 항암치료만으로도 완치 할 수 있다. 여기저기 전이가 있어도 항암제에 워낙 잘 들어서 완치를 바라볼 수 있는 경우가 있다. 임파종이나 백혈병 같은 혈액암은 여기저기 퍼져 있어도 항암치료만으로도 완치 되기도 한다.

이런 경우 고식적 항암치료와 다르게 완치를 목표로 하게 되고 완치라는 목표를 놓쳐서는 안되기에 환자분이 힘이 들더라도 정해진 용량을 다 써서 강하게 항암치료를 한다. 항암치료를 한다고 해서 다 완치가 어려운 상태는 아니다.

항암치료 4가지 종류

1. 고식적 항암치료 palliative chemotherapy

고식적이라는 말의 사전적 의미는 ‘언발에 오줌누기’이다. 언발이 추우니 나중에 다시 얼던 말던 일단 오줌을 누어서 발을 따뜻하게 녹이는 것이 사전적에 나온 ‘고식적’의 뜻이다. 그래서인지 사실 고식적 항암치료라는 말은 그다지 좋은 어감으로 와 닿진 않는다. 왠지 항암치료가 임시방편 미봉책처럼 느껴진다.

원래 고식적 항암치료라는 말은 영어의 palliative chemotherapy를 번역해서 온 단어이다. 영어사전을 찾아보면 원래 palliative라는 말은 1) 완화의 (병·통증 등을) 경감[완화]하는, 2) 일시적으로 억제하는 이라는 뜻이다. 그러니까 palliative chemotherapy는 병이나 통증을 줄어들게 하고 완화하는 항암치료라는 뜻이다. 개인적으로는 고식적 항암치료라는 번역이 그다지 마음에 들진 않는다. 단어가 어렵고 어감이 좋지 않아 환자분들에게 좋게 와닿지 않아서이다. 아마도 ‘완화의 항암치료’라는 것이 더 부드러운 번역이 아닐까 싶다.

어쨌든 고식적 항암치료는 완치를 목적으로 하는 것이 아니라 생명연장과 삶의 질 향상을 목적으로 하는 항암치료이다. 보통 다른 장기에 전이가 있는 4기의 환자들이 고식적 항암치료를 받게 된다. 그러다 보니 고식적 항암치료는 근본적으로 완전히 암을 뿌리뽑고 완치까지 바라보는 항암치료가 아니어서 좋은 의미로 느껴지지 않을 수 있지만, 고식적 항암치료는 그래도 중요한 의미를 갖는다. 고식적 항암치료를 통해서 생명연장과 삶의 질을 향상시킬 수 있기 때문이다.

2) 생명연장과 삶의 질 향상

완치를 바라보는 시기가 지났다면 암치료의 목적은 생명연장과 삶의 질 향상이 된다. 생명연장은 말 그대로 이 세상에 조금이라도 오래 살게 해드리는 것이고, 삶의 질 향상이란 환자분을 편안하게 해드린다는 의미이다.

암을 진단 받았는데 완치를 바라보는 시기가 지났다면, 환자와 보호자 분들은 실망한 나머지 생명연장이 무슨 의미가 있냐고 생각하기도 한다. 실망한 나머지 모든 치료를 포기하고 고향에 모시고 가서 맛있는 것을 원 없이 잡수시게 하겠다는 보호자도 있다. 어차피 얼마 더 사시지도 못할 거면 항암치료를 해서 고통만 주는 일은 원하지 않는다는 것이다.

그러면 의사들은 그런 것을 몰라서 무작정 치료를 권한단 말인가? 간단히 말해서 진행된 시기라고 하더라도 분명 치료를 통해 얻는 것이 있기 때문이다.

우선 항암치료를 통해 생명연장을 할 수 있다. 항암치료를 해서 3개월 동안 암세포가 커지지 않고 조절된다면 정해진 시간보다 3개월을 더 사는 것이다. 항암치료를 해서 6개월동안 암세포가 조절된다면 정해진 시간보다 6개월을 더 사는 것이다. 항암치료를 통해 다만 몇 개월이라도 연장할 수 있다. ‘다만 몇 개월’이라는 숫자를 현대의학이 보여주는 한계라고 비웃으면서 의미 없는 숫자로 치부해 버리는 사람들도 있다. 하지만 절대 그렇지 않다. 단 한 달이 연장된다고 하더라도 일반인의 한 달과 암환자의 한 달은 절대 같은 한 달이 될 수 없다. 일반인들은 남은 생이 수 십년 될지 몰라도 암환자에게는 남은 생이 몇 달 밖에 없기 때문이다. 그 몇 달은 일반인의 수 십년 만큼이나 소중하다. 게다가 암에 따라서는 몇 개월이 아닌 몇 년씩 연장되기도 한다. 유방암의 경우 여기 저기 전이된 4기에 진단 되더라도 항암치료를 통해 평균 3년 가량 더 사신다.

그리고 항암치료를 통해 삶의 질도 높일 수 있다. 삶의 질이라는 것은 환자를 편안하게 해드리는 일이다. 암 덩어리가 커지면 암 덩어리 자체로 인해 증상이 생긴다. 통증이 생기는 것은 물론 암 덩어리가 기도를 눌러 숨이차고, 식도를 막아 못먹고, 암에서 피가 나면서 출혈이 되는 등 다양한 증상이 나타난다. 항암치료를 통해 암 덩어리를 완전히 뿌리 뽑진 못해도, 암 덩어리가 더 자라지 않도록 유지만 시켜주어도 암으로 인한 증상은 막을 수 있다. 물론 언젠가는 나빠지고 증상이 생기겠지만, 항암치료를 통해 다만 몇 개월이라도 증상 없이 편안하게 해드릴 수 있다.

물론 췌장암이나 간암처럼 원래 항암치료에 잘 안 듣는 암에서는 항암치료를 적극적으로 권하지 않는다. 또 임종이 가까워지고 운동수행능력이 떨어지는 시점에서도 항암치료로 얻는 것보다 잃는 것이 많기 때문에 의사들이 적극적으로 항암치료를 권하지 않는다.

이런 경우가 아니라면 항암치료를 통해서 생명연장과 삶의 질 향상이라는 두 마리 토끼를 잡아 볼 수 있다. 뒤에서 다시 나오겠지만 이런 목적으로 시행되는 항암치료를 고식적 항암치료라고 한다.

다만 이런 경우 의사는 완치를 목적으로 하지 않는데, 환자와 보호자는 완치만을 목적으로 여기는 경우가 종종 생긴다.

“치료를 하면 좋아지실까요?”

“좋아질 수 있습니다. 항암치료를 시작합시다.”

이렇게 항암치료를 시작하였다가 나중에 병이 나빠지면

“선생님께서 항암치료를 하면 암을 고칠 수 있다고 하셨쟎아요. 그런데 이게 뭔가요.”

이런 원망 어린 대답을 듣곤 한다. 항암치료를 하면 좋아진다는 말을 보호자는 완치 된다는 말로 이해한 것이다.

항암치료의 목적이 완치인지 아니면 완치가 아닌 생명연장 및 삶의 질 향상인지를 분명히 알고 있어야 한다.

<표- 항암치료의 목적에 대한 용어 설명 >

암치료의 목적

암치료의 목적은 시기에 따라 크게 두 가지로 나뉜다. 첫 번째가 완치이고 두 번째가 생명연장 및 삶의 질 향상이다.

1) 완치

일반적으로 완치 (cure)는 암을 치료해서 암이 완전히 없어지고 5년 이상 생존하는 것을 말한다. 수술이나 방사선치료, 항암치료를 해서 암의 증거가 없이 5년 이상 살면 일반적으로는 암이 완치되어 암을 완전히 이겨냈다고 생각한다.

여기에서 암이 완전히 없어진다는 말과 암의 증거가 없다는 말을 잘 이해할 필요가 있다. 암이 완전히 없어진다는 말은 암세포 하나도 남기지 않고 모조리 제거가 되었다는 의미이다. 암세포는 기본적으로 한 개라도 몸 안에 남아있으면 무한히 증식할 능력을 갖고 있다. 그래서 완치를 하려면 한 개의 암세포도 남김 없이 암세포를 뿌리 뽑아야 한다. 그런데 암세포 한 개도 남김 없이 제거가 되었는지 어떻게 알 수 있을까? 현실적으로 알 수 없다.

암세포라는 것은 워낙 크기가 작아 현미경으로 수 백배 확대해야 겨우 보인다. 반면 CT나 MRI에서 찾아낼 수 있는 최소한의 크기는 손톱만한 정도인 1cm인데 이 정도가 되면 이미 10억 개의 암세포가 모여있는 것이다. 그러다 보니 CT나 MRI에서 암이 안 보인다고 하더라도 암세포가 하나도 없다고 말하지는 못하게 된다. CT나 MRI에서 암이 보이면 암이 확실히 있는 것인데, 암이 안 보인다고 해서 암이 없다는 단정은 못하게 된다. CT나 MRI에서는 암이 없었는데, 눈에 안 보이는 암세포 한 두개가 남아 있다가 나중에 재발을 일으킬 수도 있다.

그래서 ‘암이 없다’는 표현은 안 쓰고 대신 ‘암의 증거가 없다’는 표현을 쓴다. 수술이나 항암치료 후 암이 안 보이는 상태를 암의 증거가 없다는 의미인 NED (No evidence of disease)라고 한다. NED라는 말은 단순히 CT나 MRI에서 암을 찾을 수 없었다는 의미일 뿐, NED라고 해서 완치 된 것은 아니다. 실제로 NED상태여도 눈에 보이지 않는 암세포 한 두개가 남아있어서 나중에 재발하는 경우도 많다.

그러면 어떻게 암이 완치 되었는지 여부를 알 수 있겠는가? 바로 시간을 통해 알 수 있다. NED 상태로 5년이 지나면 완치 되었다고 간주하는 것이다. 거꾸로 말해 암을 치료하는 의사들은 수술이나 항암치료로 암이 안 보이는 상태가 되어도 5년이 지나기 전에는 완치 판정을 내리지 않는다. 5년이라는 충분한 시간이 지나고 이 시간 동안 계속 지켜봐도 암이 재발하지 않는다면 그때서야 완치판정을 내리고 암이 완전히 박멸되었다고 여기는 것이다.

왜 하필 5년이냐의 문제도 생각해 볼 수 있다. 3년이나 7년이 아니고 왜 5년을 기준을로삼을까? 그 답은 간단하다. 경험적으로 암세포가 숨어있다가 재발하는 경우는 대부분 5년 이내이기 때문이다. 암세포가 5년 넘게 아무 문제 안 일으키고 몸 속에 숨어 지내다가 5년 후에 재발하는 경우는 많지 않다.

물론 유방암의 경우에는 천천히 자라는 특성 때문에 5년이 지나고 나서 재발되는 경우가 있다. 그래서 유방암은 5년 만에 완치 판정을 내라긴 힘들고 7년은 지나야 완치 판정을 내릴 수 있다고 생각하는 의사들도 있다. 그런 몇 가지 암을 제외하고는 NED 상태로 5년이 지나면 완치가 되었다고 판단한다.

비교할 수 없는 것을 비교하지 말자.

위의 5가지 사례 중 내가 어떤 경우에 해당하는지를 알아야 하는 또 다른 이유는 불필요한 비교를 막기 위해서이다.

사람은 남과 비교할 때 불행해 진다. 가끔은 남과 비교하면서 자신이 남들보다 잘 낫다는 사실을 확인하면서 행복해지는 사람도 있겠지만, 이렇게 해서 얻어진 행복은 진정한 행복이 아니다. 옆집 남편은 그렇게 가정적이면서 돈을 잘 벌어온다는데, 우리 남편은 돈도 못 벌어 오면서 집안일도 안 도와준다고 비교해 봐야, 우리 남편이 바뀔 리 없고 나만 불행해 진다. 정말로 그렇게 옆집 남편이 부러우면 돈 잘벌고 가정적인 남자와 결혼하지 무엇하러 지금의 남편과 결혼했단 말인가. 이런 사람들은 옆집 아줌마가 자기보다 남편내조를 잘하고, 애들 잘 키우고, 가정주부로서 더 지혜롭다는 사실을 모른다. 자기 자신을 성찰할 줄 몰라서 생기는 결과이다. 남과 비교할 시간에 자기 자신을 되돌아 보면서 자기 자신에게 충실하는 편이 내 건강에 훨씬 유익하다.

외래 진료를 기다리면서 옆에 앉아있는 암환자와 이야기를 나누다 보면 은연중에 옆 환자의 처지와 내 처지를 비교하게 된다. 우리 마음 한 구석에는 알게 모르게 남과 자신을 비교하려는 경향이 있기 때문이다. 특히 가치관이 뚜렷하지 않고 자기 중심이 없는 사람이 더 그렇다. 다른 암환자와 이야기를 나누다 보면 동료의식도 느끼게 되고 정신적인 위안도 얻을 수 있고 유용한 정보도 얻을 수 있지만, 옆 환자의 처지와 내 처지를 비교하기 시작하면 불행해질 수 있다.

옆 환자는 이번에 받는 4번째 항암치료가 마지막 치료여서 이제 치료를 졸업한다고 하는데, 똑같이 4번째 항암치료를 받는 나는 언제 치료를 끝낸다는 기약이 없다고 해서 우울해할 이유가 전혀 없다. 암 종류가 다르고 항암치료 종류가 다른데 일방적으로 비교를 하려고 하면 안 된다. 비교라는 것은 비교 가능할 때 의미가 있다. 비교 불가능한 것을 비교하면서 슬퍼하지 말자.

특히 2번의 사례처럼 수술 후 재발방지를 위해 완치목적으로 하는 보조항암치료와 4,5번의 사례처럼 생명연장, 삶의 질 향상을 목적으로 하는 고식적 항암치료를 비교해서는 안 된다. 그런데 많은 분들이 항암치료라니까 다 같은 항암치료라고 생각하고 이 둘을 혼동하지만, 이 두 경우는 비교할 수 있는 대상이 아니다.

이 5가지 사례는 임상에서 가장 흔하게 접하게 되는 암환자의 유형이다.

당신의 경우에는 위의 5가지 사례 중 어디에 해당하는가? 내가 어떤 경우에 해당하는지를 알아야 하는 이유는 각각의 사례에 따라서 치료 목표가 달라지기 때문이다.

암치료의 목표는 크게 두 가지이다. 첫 번째는 완치이고, 두 번째는 생명연장 및 삶의 질 향상이다. 완치라고 하는 것은 일반적으로 암이 없어지고 5년이 경과하는 것을 의미한다. 암세포 하나까지 완전히 뿌리 뽑는 것이다. 반면 암이 온몸에 퍼진 뒤에 발견되게 되면 암세포 하나하나까지 완전히 뿌리 뽑기는 일은 어려운 일이 된다. 완치가 사실상 물 건너 가는 것이다. 이럴 때에는 완치를 목표로 하는 것이 아니라 생명연장과 삶의 질 향상을 목표로 하게 된다. 암치료의 목표에 대해서는 뒤에서 다시 자세히 다루도록 하자.

암치료의 목표는 어떤 상황에 처해있느냐에 따라 달라진다. 1,2,3번 사례의 경우 완치까지 바라 보는 상태이지만 4,5번 사례는 완치를 바라보는 상태가 아니다. 물론 사람 일에는 항상 기적이라는 것이 있다. 암을 극복한 사람들의 체험담에 보면 4번, 5번 상황에 있으면서도 완치가 되는 경우를 볼 수 있고, 실제로 진료실에서 많은 환자를 보다 보면 불가능할 것이라고 생각했는데 기적처럼 좋아지는 경우가 있다. 하지만 확률적으로 놓고 볼 때 이런 기적과 같은 사례는 로또 당첨 되듯이 아주 드문 일들이다. 로또는 매주 당첨자가 나오지만, 그 확률은 매우 희박하다. 대박을 꿈꾸며 적은 확률에 목숨을 거는 것 보다 그 돈으로 차곡 차곡 저축을 하는 편이 현명한 선택이다. 마찬가지로 현실적으로 치료 목표를 세울 때에는 기적이 일어난다는 전제를 하고 세울 수는 없는 것이다. 한 집안의 재정상태를 점검하고 목표 저축액을 정할 때에 어제 산 로또가 당첨된다는 전제를 세우고 재무계획을 세울 수 없듯이 말이다.

내가 어떤 경우에 해당하는지를 알아야 치료 목표를 분명하게 이해할 수 있다.

상황에 따라 치료목표가 달라진다.

이렇게 암치료를 어떻게 할지를 정하는데 있어서 또 중요한 것은 치료 목표이다. 치료를 시작하기 전에는 목표를 세워야 한다. 모든 담당 의사는 암치료를 할 때 치료 목표를 세운다. 다만 환자들에게 이해시키기가 쉽지 않아서 그렇지 나름대로 목표을 분명히 한다.

그런데 이 목표라는 것이 상황에 따라 달라진다. 환자들마다 상황이 다르기 때문에 치료 목표가 다 같을 수는 없다.

아래의 다섯 가지 사례를 한번 읽어 보고 치료 목표에 대해 생각해보자.

사례1- 초기에 진단 받아 수술만으로 완치된 경우

5년 전 A씨는 건강검진에서 시행한 위내시경 검사에서 우연히 0.5cm짜리 작은 위암이 발견되었다. A씨는 아무 증상이 없이 건강했으나 조직검사에서는 분명히 위암이었다. 조기위암을 진단 받고 수술을 받았다. 조직검사 결과 임파절 전이도 없고 아주 초기라 듣고 완치되어 현재 아무 문제 없이 잘 지내고 있다.

사례2- 수술과 보조 항암요법을 시행 받은 경우

담배를 많이 피던 B씨는 얼마 전 가래에서 피가 섞여 나왔다. 기관지 내시경 검사 결과 폐암을 진단 받았고, 담당의사는 CT 검사 소견을 볼 때 수술이 가능할 것이라고 하였다. B씨는 폐 절제술을 시행 받았고, 조직검사 결과 2기였다. 담당의사는 나중에 재발될 가능성을 줄이기 위해 항암치료를 받자고 권유 하였고, 4차례 항암치료를 받은 후 치료를 끝냈다.

사례 3 – 선행화학요법과 수술을 시행 받는 경우

3개월 전부터 C씨는 유방에 멍울이 만져지기 시작하였다. 점점 멍울의 크기가 증가하여 병원을 찾았다가 유방암을 진단 받았다. 담당의사는 CT 검사 결과에서 겨드랑이 임파절에 전이가 있고, 암덩어리가 크기가 커서, 항암치료를 먼저 하고 수술할 것을 권유하였다. 유방을 전부 도려내는 것이 걱정되던 C씨는 항암치료를 먼저 받으면 유방보존수술을 받을 수 있다는 이야기에 항암치료를 먼저 받기로 결정하였다. C씨는 6회의 항암치료를 받고 암덩어리가 줄어들어 원하던 대로 유방 보존 수술을 받았다.

사례 4- 암이 재발한 경우

2년 전 D씨는 변에서 피가 섞여 나와서 대장내시경 검사를 하였다가 직장암을 진단 받았다. 직장암을 제거하는 수술을 받았고, 재발 방지를 위해 방사선 치료를 받았다. 이후 별다른 문제 없이 지냈으나 최근 배가 아파서 시행한 CT 검사 결과에서 간에 새로운 암덩어리가 발견 되었다. 암이 재발한 것이었다. 담당의사는 항암치료를 시작하자고 하였다.

사례 5- 처음부터 전이된 채로 진단된 경우

E씨는 최근 속이 쓰려서 내시경 검사를 받았다. 내시경에서 진행성위암의 소견이 보였다. 서둘러 시행한 CT 검사 결과에서는 안타깝게도 간과 폐에도 전이 되었다고 하였다. 수술의 시기는 이미 놓쳤으며 4기라는 소식을 들은 E씨는 담당의사의 권유에 따라 항암치료를 시작하였다.

Multimodality treatment- 육해공군

앞에서 우리가 가지고 있는 암에 대한 무기는 3가지라고 했다. 수술, 방사선치료, 항암치료가 그것이다. 군대로 치면 육해공군이다. 적군이 쉬운 상대라면 육군만 가지고도 전쟁에서 승리할 수 있겠지만, 현실적으로는 암이라는 적군은 만만한 상대가 아니다.

그래서 우리가 암과 싸울 때에는 3가지 무기를 적절히 조합하여 치료하게 된다. 이를 multimodality treatment라고 한다. 전쟁에서 육해공군을 얼마나 효율적으로 활용하냐에 따라 전투 성과가 달라지듯이, 수술 방사선치료, 항암치료 3가지 무기를 얼마나 효율적으로 활용하느냐에 따라 암치료 성적이 달라진다. 어떻게 효율적으로 조합하여 치료할지는 마찬가지로 어떤 암이냐 병기는 어떠냐 전신상태는 어떠냐에 따라 결정된다.

3. 운동수행능력

운동수행능력(performance)란 얼마나 전신상태가 좋으냐 하는 것이다. 쉽게 말해 운동수행능력이란 얼마나 기력이 좋으냐의 척도이다.

운동 수행능력은 ECOG 0-4까지 5단계로 평가 된다.

ECOG 0 정상인과 같음

ECOG 1 가벼운 일을 할 수 있을 정도

ECOG 2 깨어있는 시간의 50% 미만을 쉬면 일상생활 가능한 정도

ECOG 3 깨어있는 시간의 50%이상을 쉬어야 일상생활 가능한 정도

ECOG 4 거의 하루 종일 누워있어야 하는 정도

ECOG 3이 넘어가면 항암치료를 잘 못 견디기 때문에 의사들이 항암치료를 할 때 주저하게 된다. 얼마나 기력이 좋으냐에 따라 항암치료를 잘 견뎌낼 지가 달라지고, 또 얼마나 오래살 수 있을지도 달라진다.

같은 위암이라고 하더라도 20대의 한창 체력 좋은 젊은 위암환자와 거동을 제대로 못하는 80대 위암환자는 같게 취급 될 수 없다. 당연히 수행능력이 뛰어난 젊은 위암환자는 항암치료를 잘 견뎌낼 것이고 80대 위암환자는 항암치료를 잘 못 견딜 것이다. 실제로 노인 분들은 항암치료를 힘들어하고 잘 견디지 못한다. 그래서 노인 분들의 경우 젊은 사람들 맞는 용량에서 20%나 25% 가량을 줄여서 맞는다.

엄밀하게는 나이가 문제가 아니라 나이가 들어 운동수행능력이 떨어지는 것이 문제이다. 같은 나이여도 평생 시골에서 농사짓던 할아버지는 잘 견디는데, 평생 책상에 앉아 공무원생활을 한 할아버지는 항암치료를 잘 못 견딘다. 나이가 많더라도 기력이 괜찮고 운동수행능력만 괜찮으면 치료를 잘 이겨낸다.

의사들은 환자 개개인의 운동수행능력을 평가하고, 항암제 치료를 어떻게 할지 정한다.

암에 대해 치료 계획을 세울 때에는 조직학적 유형, 병기, 운동수행능력이 3가지를 고려하여 세우게 된다.

치료 방침의 결정

처음 암을 진단 받고 어떤 치료를 할지 정할 때에는 3가지를 따지게 된다. 담당의사는 조직학적 유형을 보고, 병기(stage)를 따져보고, 운동 수행능력이 어떤지를 살펴본다. 이 세가지를 종합하여 치료 계획을 세우게 된다.

1. 조직학적 유형

암은 조직검사를 통해서만 확진을 할 수 있다. 원칙적으로 모든 암은 조직을 일부 떼어 내서 암세포가 있는지를 현미경으로 들여다보아야만 확진 할 수 있다. 예외적으로 간암의 경우 B형 간염이나 C형 간염이 있으면서 CT모양이 전형적이고 암수치가 높으면, 조직검사 없이도 확진하기도 한다.

하지만 간암 같은 특수한 경우를 제외하고는 모든 암은 조직검사를 통해서만 확진 할 수 있다. CT나 MRI가 아무리 좋아졌고 아무리 발달하였어도 암을 확진하는 것은 여전히 조직검사이다. 암보험에 든 환자들은 알 것이다. 보험회사에 보험금을 청구하기 위해 전화하면 보험회사에서는 조직검사 결과지를 꼭 가져오라고 한다. 조직검사 결과지 하나면 암이라는 사실이 입증된다는 말이다.

조직검사가 중요한 이유는 암을 확진하기 위한 목적 외에도 치료 방침을 세우는데 있어서 조직학적 유형이 중요하기 때문이다. 가령 폐암의 경우 조직학적인 종류가 4가지가 된다. 폐암이라고 해서 다 같은 폐암이 아니라 소세포폐암, 대세포폐암, 선암, 편평세포암 등 4가지나 된다. 물론 조직학적 유형에 따라 치료도 달라진다. 폐암 중에서도 소세포폐암은 수술하는 병이 아니고, 선암의 경우 이레사(irresa, gefitinib)라는 항암제에 잘 듣는다.

2. 병기

병기 (stage)는 병이 어느 정도까지 진행이 되었느냐의 척도이다. 보통 TNM stage라는 것을 이용하여 평가를 하는데 각각이 무엇을 보는지는 아래와 같다.

T 병기: 암의 크기나 침윤정도 (파고먹은 정도)에 따라서 결정된다.

N 병기: 임파절에 까지 암세포가 있는지, 있다면 얼마나 있는지를 반영한다.

M 병기: 멀리 떨어져 있는 장기에 전이가 되어있는지를 보는 항목이다.

TNM stage를 종합하여 병기를 결정하게 된다. 일례로 폐암의 경우 조직검사를 하였더니편평세포암이 나왔고, CT검사를 하였더니 암덩어리가 4cm이고, 커져있는 임파절이 없었고, 1개에 암세포가 있었고, 간이나 뼈 등 다른 장기에 전이가 없었다면 T2N0M0로 2기에 해당한다. 수술을 할 수 있을 정도로 병이 국한되어 있는 시기이고, 수술 후에 재발 방지를 위해 보조항암치료를 하면 도움이 될 수 있는 상태이다.

이렇게 병기를 정하는 이유는 우리가 암에 대해 가지고 있는 무기 중 어떤 무기를 쓸지 정하기 위해서이다. 우리가 암에 대해 가지고 있는 무기는 크게 3가지이다. 수술, 방사선 치료, 항암치료가 그것이다. 이중 수술과 방사선치료는 국소부위에만 작용하는 치료 (locoregional treatment)이다. 반면 항암치료는 주사를 통해 온몸에 투여되는 것이기 때문에 전신에 작용하는 치료(systemic treatment)이다.

폐암환자가 폐의 한 부분에 국한되어 조그맣게 있다면 국소 치료인 수술을 통해서 제거를 하는 것이 최선이다. 반면 이미 간과 뼈에 전이가 되어있다면 수술은 의미가 없어진다. 이 경우에는 암세포가 전신에 다 퍼져있기 때문에 항암치료를 해서 전신을 다 치료해야 한다.

결국 국소치료를 할지 전신치료를 할지를 정하기 위해 병기를 정하게 된다. 암이 어느정도 범위까지 퍼져있느냐에 따라서 치료 방법이 달라지기 때문이다.

암은 유전인가요

앞에서 암의 발생에 유전적인 감수성이 관여한다고 말했지만, 단도직입적으로 ‘암이 유전이냐? 네 아니오로 대답하라’라고 한다면 대답은 그렇게 간단하진 않다.

유전성이 가장 적고 담배라는 주범이 잘 알려져 있는 폐암의 경우에야 ‘유전 안 되요. 담배펴서 생긴 거에요’ 라고 간단하게 넘어갈 수 있지만, 다른 암의 경우에는 그렇지 않다.

간암의 예를 들어보자. 간암의 경우 B형 간염 C형 간염 바이러스가 주 원인이라는 것이 다 알려져 있다. 간염 t;/SPAN> 간경화 t;/SPAN> 간암으로 진행한다는 것도 다 알려져 있다. 그런데 이 B형 간염이라는 것이 우리나라에서는 모자감염이 가장 흔한 형태여서, 엄마가 B형 간염 환자이면, 애기 낳을 때에 애한테 감염이 된다. 그래서 우리나라에서는 엄마가 B형 간염 그 밑으로 5남매 중 5명 모두 B형 간염 이런 집안을 심심치 않게 보게 된다. 이런 집안에서는 엄마가 간암으로 치료중인 가족력이 있고, 자식들도 줄줄이 간암이 생기는 것을 흔히 본다. 이런 가족을 보고 엄마 때문에 유전되었다던가 엄마 때문에 자식들이 모두 암에 걸렸다고 이야기 하기는 쉽지 않다.

엄밀히 엄마의 유전자가 자식들에게 유전되어 암이 생긴 것이 아니라 B형 간염이 옮겨져서 간암이 된 것이기 때문이다. B형 간염만 안 옮았어도 간암에 안 걸렸을 가능성이 많다. 게다가 엄마가 애들한테 B형 간염을 옮기고 싶어서 그런 것도 아니고, 이런 가족을 앞에 두고 엄마 때문에 자식들이 간암에 걸렸다고 말한다면, 이것은 정말 엄마 가슴에 대못을 박는 일이 된다.

가족끼리 생활 습관이나 음식 패턴이 비슷해서 암에 걸리는 경우도 있다. 암이 유전되어서가 아니라 음식을 같이 먹기 때문에 가족 내에서 암환자가 많이 생길 수도 있다. 위암의 경우 맵고 짜고 탄 음식을 가족이 함께 먹기 때문에 가족 내에서 위암이 동시에 생길 수 있는 것이다.

물론 일부 암은 정말 유전이 된다. 유전성 대장암과 유전성 유방암이 대표적인 예이다. 이런 경우에는 원인 유전자가 어느 정도 알려져 있다. 유전성 유방암의 경우 BRCA-1, BRCA-2라는 유전자에 이상이 있어 생긴다. 한 집안 내에 엄마, 이모, 언니 모두 유방암인 경우 유전자 검사를 받아서 BRCA-1, BRCA-2 유전자에 이상이 있음이 밝혀지면, 이 사람은 언젠가 유방암이 생길 확률이 아주 아주 높기 때문에 정기검진도 열심히 하고 암이 생기기 전에 미리 유방을 절제하기도 한다.

<유전성 유방암의 유전자에 대해 보도한 뉴스위크지의 표지사진>

유전성 암환자의 가계도

이렇게 유전성이 명백한 암의 경우 담당의사는 암에 걸리지 않은 가족에게도 유전자 검사를 권한다. 추후 암이 생기는 것에 대해 대비하기 위해서이다. 하지만 이런 유전성 암에 대해서는 아직까지 밝혀지지 않은 부분도 많아서 어떤 검사를 언제 어떻게 하고, 암이 생기기 전에 어떻게 치료해야 할지에 대해 의사들 마다 견해 차이가 조금씩은 있다.

결론적으로 일부 암은 유전하지만, 이런 암은 매우 드문 편이고, 대부분의 암은 유전보다 후천적인 요인이 더 중요하다고 이해하고 넘어가면 될 것이다.

위험인자란 무엇인가

그렇다면 암 발생에 있어서 유전적인 요인과 후천적인 요인이 기여하는 바는 어떠한가? 암 마다 다르겠지만 일반적으로는 유전적인 요인이 5-10% 정도이고 후천적인 요인이 90-95% 라고 많은 학자들이 생각하고 있다. 살아가면서 후천적으로 노출되는 위험 인자들이 사실은 암발생에 있어서 더 중요하다는 이야기이다. 이러한 후천적 요인에는 바이러스, 세균감염, 기생충감염, 호르몬제제의 사용, 식생활 습관, 방사선 노출, 화학물질 등이 있다.

암 발생에 영향을 주는 이런 요인은 더 정확한 의학적표현으로는 위험인자(risk factor)라고 한다. 특정 요인을 가지고 있으면 그렇지 않은 사람들에 비해 암에 걸릴 확률이 높다는 것이다.

가령 B형 간염 바이러스는 간암의 가장 중요한 위험인자이다. B형 간염 보유자는 B형 간염이 없는 사람에 비해 간암이 생길 가능성이 약 100배 가량 높다. 물론 모든 간암 환자가 다 B형 간염보유자인 것은 아니다. 간염 바이러스가 없는데도 간암이 생기는 사람이 있다. 간암 발생에 대해서 유전자가 취약하기 때문이다. 여기에서 100배라는 숫자가 상대 위험도라는 것인데 이 수치가 높으면 높을수록 강력한 암의 원인이 된다. 유방암의 경우 유방암의 가족력이 상대위험도가 4.0인데, 이 이야기는 유방암의 가족력이 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 유방암에 걸릴 확률이 4배 가량 높다는 의미이다.

현재 이런 위험인자에 대한 연구는 이미 많이 이루어져 있다. 그 이유는 위험인자를 밝혀 냄으로써 위험인자를 많이 가지고 있는 고위험군에 속하는 사람들을 적극적으로 관리하기 위해서 이다. 고위험군에 속하는 사람은 다른 사람들 보다 암에 걸릴 확률이 높기 때문에 열심히 정기적으로 건강검진을 받아야 하고, 고칠 수 있는 생활 습관이 있다면 암이 생기기 전에 고쳐야 한다. 흡연을 하고 있다면 담배를 끊어야 하고, 가족 중에 대장암 환자가 많은 사람이라면 주기적인 대장 내시경 뿐 아니라 저지방식이를 해야 한다.

하지만 일단 암에 걸린 사람이라면 이런 위험인자는 의미가 없어진다. 이미 암에 걸렸는데 더 이상 무슨 예방이란 말인가. 내가 담배를 끊었어야 하는데 하며 땅을 치고 지나간 과거를 백날 후회해 봐야 아무 소용없다. 지나간 과거에 집착하기 보다 앞으로 어떻게 치료 받을지 현재와 미래에 충실한 편이 현명한 선택이다.

<표 우리나라에서 흔히 발생하는 6대 암의 발생에 대한 주요 위험 인자>

암은 왜 걸리나요- 암은 팔자 소관

담당의사로부터 암에 걸렸다는 소식을 듣고 난 뒤 모든 환자는 복잡한 심경의 변화를 겪게 된다. 앞으로의 언제 어떻게 될지 모르는 내 삶이 불안해 지면서 마음이 답답해지고, 언제 죽을지 모르는 인생이라는 생각에 괜히 눈물이 주루룩 떨어지기도 한다. 내가 죽고 나서 남겨질 가족들을 보니 미안하기도 하면서 괜히 짜증을 부리게 된다. 여태까지 살아왔던 날들이 주마등처럼 스쳐지나가면서 옛날에 내가 무엇을 잘못했기에 이런 병이 걸리나 싶어진다. 후회되는 옛일이 있으면 그때 그일 때문에 내가 이런 병에 걸렸나 싶어 참회를 해보기도 하다가 하느님이 원망스러워진다. 그러면서 도대체 내가 왜 암에 걸린 걸까 궁금해 지는 것은 당연하다.

“선생님 그런데 저는 왜 암에 걸렸나요? 내가 무얼 잘못했기에 암에 걸린 걸까요?”

환자들이 이렇게 물어오면 내 나름대로 모범답안을 만들어서 설명을 해주었다.

“암의 원인에는 유전적인 요인도 있고, 환경적인 요인도 있어요.”

“그래서 제가 왜 암에 걸린 건가요?”

“사실은 아직까지 암이 왜 생기는지 분명치가 않아요. 환자분이 예전에 잘못한 일이 있어서 이런 병 걸리는 것은 아니니까 너무 죄책감 갖지 마세요.”

“그래도 자꾸만 내가 뭘 잘못했기에 이런 병 걸리나 싶어져요.”

“어떻게 하면 열심히 치료 받아서 암을 이겨낼까를 고민해도 시원치 않을 판에 쓸데없이 지나간 일에 집착하지 말고 치료나 열심히 받으세요.”

내가 하고 싶은 이야기는 많은데 이야기를 하다 보면 내가 하고 싶은 이야기가 정확히 전달이 안 되었고, 환자분도 답답해 하기는 마찬가지였다.

그러다가 어느 날 회진 돌다가 연륜이 많은 우리 교수님께서 이렇게 대답하시는 것을 보았다.

“암에 왜 걸리냐구요? 허허… 팔자소관이지요…”

바로 그랬다. 팔자 소관. 너무나 명쾌한 답이었다.

교수님께서는 왜 팔자소관이라고 하셨을까.

팔자라는 것은 태어나는 순간 이미 정해지는 것이다. 사람의 유전자라는 것도 마찬가지이다. 태어나는 순간 이미 체질적으로 정해진다. 그런데 이 유전자라는 것이 사람마다 다 다르다. 어떤 사람은 유전자가 고장난 채로 태어나거나 아니면 나이들면서 유난히 유전자가 잘 고장나는 사람이 있다. 체질적으로 타고나기에 원래 그런 것이다.

앞에서 암은 유전자의 이상으로 생기는 병이라고 했다. 그렇다면 왜 암에 걸리는가 하는 문제는 결국 왜 유전자에 이상이 생겨 세포가 자꾸만 증식하느냐 하는 문제이다.

여기에 대해서는 유전적인 요인과 후천적인 요인으로 나누어 설명할 수 밖에 없다. 특별한 몇 가지 예외를 빼고는 이 두 가지 요인이 함께 작용할 수밖에 없다. 다만 둘 사이의 비중이 얼마나 되느냐는 암의 종류에 따라 달라질 수 밖에 없다. 간단히 예를 들어 우리가 공부를 잘 하려면 유전적으로 머리가 좋아야 하지만, 후천적으로 노력을 많이 해야 하듯이 말이다.

유전적인 원인으로는 암의 발생을 설명할 때 유전자 감수성 (genetic susceptibility)이라는 개념이 있다. 유전자가 어떤 외부의 위험 요소에 유난히 취약한 경우를 말한다. 똑같이 담배를 피워도 누구는 폐암에 걸리고 누구는 폐암에 안 걸리는 이유를 유전자의 감수성으로 설명한다. 즉 유전자 감수성이 낮은 사람은 담배를 조금만 피워도 바로 폐암이 생기고, 그 반대인 사람은 담배를 아무리 피워도 폐암이 안 생기는 것이다. 한의학에서 사람마다 체질이 다르다고 할 때 이야기하는 ‘체질’이 바로 유전자 감수성의 개념이다.

이러한 유전자 감수성은 태어날 때 이미 정해지는 것이다. 즉 팔자이다. 다만 환경적인 요인만 조절되면 암의 발생을 줄일 수 있다. 즉 선천적으로 아무리 유전자 감수성이 낮다고 하더라도 담배를 안 피면 그만인 것이다. 물론 유전자가 아주 취약한 경우에는 담배 안 피워도 폐암에 걸리는 경우도 있다.

하지만 사람의 운명이라는 것은 사주팔자가 전부가 아니다. 사주팔자가 아무리 안 좋아도 열심히 노력해서 살다 보면 좋은 일도 생기고 출세도 한다. 관상 수상보다 중요한 것은 심상이라고 하듯이 후천적으로도 열심히 노력하면 사람 인생이 바뀐다.

암발생이 팔자라고 하는 것은 이런 의미에서이다. 분명히 팔자라는 태어날 때 나의 의지와 상관없이 주어지는 유전자 감수성이 있다. 하지만, 열심히 살다 보면 운명도 비껴가듯이 후천적인 요인을 잘 조절하면 암 발생이 안되기도 한다. 그도 그럴 것이 운명運命 할 때 운運 자가 움직일 運 즉 운전할 때 운 運 자 아니던가. 암이 발생하는 데에는 유전적인 요인과 후천적인 요인이 함께 작용한다. 그래서 암의 발생은 팔자 소관인 것이다.

종양과 암의 차이, 양성과 악성의 차이

종양(tumor)과 암(cancer)은 비슷한 의미로 혼용되고 있으나 엄밀히 말하면 종양이 더 넓은 범주이다. 종양은 다른 말로 신생물(neoplasm)이라고 하며 우리 몸에 어떤 이유로든 새로운 덩어리가 생긴다는 의미이다. 종양은 크게 양성종양과 악성 종양으로 나뉘며, 이중에서 악성 종양을 암이라고 한다. 종양이라고 다 암인 것은 아니다.

양성종양과 악성 종양의 차이는 아래와 같다.

<암과 감기의 차이>

우리 몸에 쳐들어온 외부의 세균들을 우리 몸의 정상세포와 구분해 내는 일은 맹수와 사람을 구분하는 일처럼 어렵지 않다. 우리 몸의 경찰에 해당하는 면역체계가 이들을 쉽게 구분해 낸다. 면역체계를 이루고 있는 세포로는 임파구, 단핵구, NK세포등이 있는데 이들 면역 세포들은 온몸을 순회하면서 이상한 세포는 없는지 세균이나 바이러스가 몸속에 침입하진 않았는지 순찰한다.

NK세포는 아마도 한 두번은 들어보았을 법하다. 세균이나 바이러스 다른 세포를 잡아먹는 면역세포인데, NK세포가 주목을 받는 이유는 아마도 이름 때문이듯 싶다. Natural Killer cell. 즉 자연 살해 세포이다. 인위적인 요소 없이 자연적으로 암세포를 죽이는 저격수 같은 느낌이 들지 않는가. 그래서 많은 면역학자들이 NK세포를 이용한 종양면역을 연구하였으나 실제 암환자들을 대상으로 한 연구에서는 성적이 썩 신통치 않다. 대신 대체의학을 연구하는 사람들 사이에서 큰 호응을 얻고 있으나 다른 항암제에 비해 성적은 초라하기만 한 실정이다.

임파구 역시 세균이나 이상한 세포를 직접 잡아 먹거나 항체라는 미사일을 생산해서 공격한다. 우리 몸의 모든 세포 표면에는 MHC I,II 라는 물질이 있지만, 세균에는 MHC I,II라는 물질이 없어 임파구들이 세균은 쉽게 식별해 낸다. 하지만 암세포는 변형된 자기 세포이기 때문에, 조잡하지만 MHC I,II를 내고 있어 임파구는 암세포인지 정상세포인지를 구분해 내기가 쉽지 않다. 암세포나 정상세포나 둘 다 우리 몸에서 만들어진 세포이기 때문이다.

면역세포들이 암세포를 잘 구분해 내지 못해 암세포를 보고도 잡아먹지 않고 그냥 지나쳐 버리는 현상을 면역 관용 (immune tolerance)라고 한다. 면역세포들이 암세포를 보더라고 암세포라고 인지하지 못하고 공격하지 않는 것이다. 면역 관용이 왜 생기는 지에 대해 여러가지 가설이 있는데 아직 더 연구 되어야 하는 분야이다

물론 일부 암에서는 면역세포들이 미묘한 차이를 감지하여 암세포를 구분해내고 죽여버린다. 그래서 많은 종양면역 학자들은 면역세포가 어떤 방식으로 암세포를 구분하고 죽여버리는지에 관심을 갖고 있다. 이것을 알아내면 암에 대해서도 효과적인 면역치료가 이루어 질 수 있기 때문이다.

결국 감기와 암의 차이는 외부에서 들어온 침입자냐 내부에서 변형된 변질자냐의 차이이다. 변형된 자기 자신이라는 특성 때문에 암치료가 우리가 생각하듯 간단하지 않게 된다.

감기와 암의 차이

암에 이러한 특징이 있다는 것은 이제 알았는데, 다른 병과 비교해보면 어떠할까? 가장 흔한 병인 감기와 비교해 볼 때, 감기와 암의 차이는 무엇일까? 아래의 두 글을 한번 읽어 보자.

첫 번째 이야기

옛날에 엄마 아빠, 아들, 딸 단란했던 네 가족이 있었다. 다른 여느 가정과 마찬가지로 평화로웠던 이 가정에도 고민이 하나 있었다. 아들이 사춘기가 되고 고등학생이 되면서 점점 말수가 없어지기 시작한 것이었다. 엄마 아빠는 아들이 학교 생활로 힘들어서 그런 거려니 하며 지켜보았는데, 집에 와서 밥을 먹을 때에도 말이 없던 아들 녀석은 속으로 무슨 생각을 하는지 알 수가 없었다. 그러더니 하루는 머리 전체를 샛노랗게 물들이고 와서 아빠한테 혼이 났다. 좋게 타일러도 말을 듣지 않자 아빠는 도대체 이 녀석이 왜 저러는 거냐며 손찌검을 했다.

그러던 어느 날 경찰서에서 연락이 왔다. 아들이 가게에서 물건을 훔치다가 걸려서 경찰서에 와있으니 데려가라는 것이었다. 시간이 지나며 이런 일들이 계속 반복되면서 아들의 범행은 점점 지능적이고, 포악해지기 시작하였다. 그러더니 급기야 아들 녀석은 다른 집 애들을 물들이고 다니기 시작하였다.

동네에 이런 날나리 고등학생 녀석들이 숫자가 점점 늘어나면서 범행이 늘어가고 범죄도 점차 악덕 해지기 시작했다. 절도. 폭행, 강도, 강간 같은 나쁜 짓을 하더니 급기야는 살인사건까지 저질렀다. 아들 녀석과 그 친구들은 여기저기 다니면서 일반인들을 공격하기 시작했다. 이웃 동네에 가서 자기와 비슷한 일당들을 만들어 놓기도 하였다.

동네 사람들은 피해가 계속되자 경찰에 의뢰를 하였다. 경찰도 이 녀석들을 엄하게 다루어야 한다고 생각은 하면서도 한편으로는 우리 자식들인지라 각자 가정에서 잘 훈계하여 잘 해결하기만을 바랬다. 게다가 불심검문을 하여도 착한 고등학생과 날나리 학생을 구분할 방법이 없었다.

점차 이상한 학생들로 넘쳐 나더니 동네 전체가 쑥대밭이 되어 버렸다. 결국 경찰은 최악의 결정을 내리게 된다. 착한 고등학생이건 날라리 고등학생이건 고등학생이면 무조건 잡아 쳐 넣기로 결정을 한 것이다.

두 번째 이야기

시골 농촌에 외딴 마을이 있었는데 어느 날 마을에 가축들이 물려 죽기 시작했다. 집에서 키우던 닭과 돼지들이 물려 죽었다. 점점 피해가 많아지자 마을 사람들은 마을 입구에 CCTV를 설치하였다. 며칠 뒤 CCTV에서 맹수의 모습이 포착되었다. 외부에서 맹수가 침입한 것이다. 그러던 어느 날 맹수는 급기야 마을 사람들을 공격하기 시작했다. 할머니가 물려 죽은 것이었다. 마을 사람들은 청년들 중심으로 매일 밤에 순찰을 돌기 시작하였다. 그래도 일반인들의 피해가 계속 되자 마을 사람들은 경찰에 도움을 요청했다. 경찰은 특수한 무기가 있어야 하겠다고 판단하여 총을 사용하기로 하였다. 그리고 계속 순찰을 하던 어느 날 맹수를 사살하는데 성공했다. 그 후로 마을은 평화를 되찾았다.

우회적으로 쓰긴 했지만 이것이 암과 감기의 차이이다.

1. 암세포는 놔두면 계속 자란다.

암세포는 브레이크 없이 달려가는 증기기관차와 같다. 세포라는 것이 적당한 시점에 세포 분열을 하고 적당한 시점에 세포분열을 중단할 줄 알아야 하는데, 암세포는 유전자에 고장이 있기 때문에 계속 분열을 한다.

2. 암세포는 자라면서 점점 독해진다.

암세포는 자라면 점점 독해진다. 독해진다는 것의 의미는 아래와 같다.

- 세포 증식 능력이 좋아진다.

- 세포 성장 속도가 빨라진다.

- 주변 정상 조직을 파괴한다.

- 급기야는 전이가 된다.

암세포가 마구 분열을 하면서 대충대충 분열하기 때문에 유전자 이상이 점점 더 심하게 나타나게 되고 점점 못된 세포로 나쁜 쪽으로 발전한다.

동네깡패가 양아치가 되고 급기야는 조직폭력배가 되는 것처럼 암세포도 점점 못 되어진다. 처음에는 주먹을 휘두르는 정도였다가 야구방망이를 휘두르다가 급기야는 칼을 휘두르게 된다. 다른 착한 사람들 괴롭히는 것으로 모자라 다른 동네까지 원정가서 나쁜 짓을 한다. 암세포도 시간이 지나면 점점 독해지고 행동반경이 점점 넓어진다.

이렇게 암세포가 자라면서 점점 독해지는 현상을 악성으로의 형질 변환 (malignant transformation) 이라고 한다.

암환자들도 초기에는 일반인과 다름없이 쌩쌩했다가도 점점 병이 깊어지면서 살도 빠지고 병색이 완연해지는 이유가 암세포가 독해지기 때문이다. 암세포는 자라면서 점점 독해진다.

3. 암세포는 주변 조직을 파괴한다.

암세포가 독해지다가 어느 순간을 넘어서게 되면 정상 조직을 파괴하기 시작한다. 자기들의 세력을 점차 확장하다가 어느 순간부터는 정상 세포들도 파괴하게 된다. 깡패가 착한 동네사람들을 괴롭히는 것과 같다.

암세포들은 정상세포들로 가는 영양분을 가로채기 위해 암덩어리 속으로 혈관도 새로 만들어 낸다. 암세포들이 주변 정상조직을 파괴하기 시작하면 우리 몸에는 다양한 증상이 생긴다. 암이 간의 껍데기를 파괴하면 통증이 심해지고, 폐암이 기관지를 파괴하고 자라면 가래에서 피가 나오기도 한다.

4. 암세포는 전이를 한다.

암세포가 자라다 보면 점차 더 악성이 되어 독해지고, 독한 암세포들의 일부가 혈관이나 임파관을 타고 온몸을 떠돌아 다닌다. 그러다가 다른 곳에 가서 정착하게 된다. 정착해서 뿌리 내리고 그곳에서 또 세포 분열을 하면서 암세포를 만들어 내기 시작하는 현상을 전이 (metastasis)라고 한다.

전이는 암세포의 중요한 특성이다. 암의 발생 초기에는 전이를 잘 일으키지 않지만, 암덩어리가 생기고 점차 크기가 커지면서 더 질기고 독한 암세포들이 생기고 이것들이 전이를 일으킨다.

“아버님의 경우, 이번에 조직검사를 통해 위암이 확진 되었습니다. CT검사를 해보니 간에도 암덩어리가 발견되었습니다.”

“간에도 암이 있다구요?”

“네 불행히도 그렇습니다.”

“위암이 간으로 전이된 것으로 보입니다. 암이 다른 곳으로 전이가 되면 완치는 사실상 물 건너 가는 것으로 보시면 됩니다. 항암치료를 시작해 볼까 합니다. 위암에 잘 듣는 항암제를 주사로 맞으시게 될 겁니다.”

“그러면 위암에 대해서만 치료하고, 간암에 대해서는 치료를 안 하나요?”

간혹 위암이 간에 전이 되었다고 하면, ‘위에 암이 있으니까 위암이고 간에도 암이 있으니까 간암이다’ 라고 이해하는 사람이 있다. 원발부위라는 개념을 이해하지 못해서 그렇다. 원발부위(primary)란 암이 처음 생긴 부위를 말하는데, 위암이라고 하면 원발부위가 위라는 뜻이다

앞에 나온 환자의 경우 원발부위가 위이고 전이된 부분이 간이므로 ‘위암의 간전이’라고 말하지 ‘위암과 간암’이라고 말하지 않는다. ‘위암과 간암‘이라고 하면 위에는 위암이 생겼고, 간에는 위암과 별도로 또 새로 암이 있다는 의미가 된다. 암이 두 개인 것이다. 아주 드물게 이런 경우가 있다. 이런 경우를 전문 용어로는 더블프라이머리(double primary)라고 한다. 한 사람이 하나의 암에 걸리기도 힘든데, 아주 운이 없게도 한 사람에게 두 개씩 암이 생기기는 경우이다

위암이 간으로 전이된 경우 치료는 위암에 대한 치료가 된다. 위에 있는 암덩어리나 간에 있는 암덩어리나 위에서 시작된 놈이라는 점에서는 같기 때문에 (이렇게 기원이 같은 것을 클론clon이라고 한다) 위암에 잘 듣는 항암제를 사용하게 된다. 항암제를 써서 위에 있는 암덩어리가 줄어들면 간에 있는 암덩어리도 같이 줄어 들 것이라고 가정을 하는 것이다. 위암이 간으로 전이가 되어도 간에 있는 암덩어리는 위에 있는 암덩어리와 비슷한 행동패턴을 보이고, 약물에 대한 반응도 비슷하여서 위암에 잘 듣는 항암제를 쓰면 함께 좋아지는 것이다. 즉 한국에서 태어난 사람은 한국 사람인데, 한국사람이 미국에 건너 갔다고 해서 이 사람이 미국사람이 되는 것은 아니며 미국에 건너가도 한국인의 특성은 남아 있는 것과 같다.

전이는 암세포의 중요한 특징이다. 조직 폭력배들이 자기네 조직원들을 다른 동네에 심어놓아 세력을 확장하듯 암세포는 전이라는 과정을 통해 온몸으로 세력을 확장한다.

암- 유전자의 이상으로 생기는 병

암이란 이러한 분열과 분화의 과정에서 나타나는 이상한 비정상적인 세포들의 모임이다. 그러면 세포의 증식을 왜 비정상적이라고 이야기 하는가?

정상적으로도 세포는 분열하여 증식한다. 하지만 세포가 언제까지나 마냥 분열을 할 수 있는 것은 아니다. 사람이 늙어지면 생식 능력이 없어지듯 하나의 세포도 50번쯤 분열하고 나면 텔로미어(telomere)라는 부분이 닳기 때문에 더 이상 분열을 하지 못하고 수명을 다한 채 죽게 된다. 나이 70,80되신 호호 할아버지 할머니가 계속 애기를 낳는다면 이상한 노릇 아니겠는가.

그런데 암세포는 세포분열을 촉진 시키는 암 유전자나 세포분열을 억제 시키는 종양 억제유전자에 이상이 생기면서 거의 무한대로 세포를 분열시키고 새로운 암세포를 계속 만들어낸다. 원래 멀쩡했던 정상 세포들이 암유전자나 종양억제 유전자에 조금씩 고장이 나기 시작하면서 자꾸만 세포 분열을 하게 되고, 정상세포들이 암세포로 변질되는 것이다.

암이란 기본적으로 유전자의 이상으로 생기는 병이다. 세포를 분열시키는 암유전자가 지나치게 활성화 되어있거나 세포분열을 억제 시키는 종양 억제 유전자가 기능을 못하면서 세포가 비정상적으로 증식하는 병이 암이다. 즉 자동차로 치면 악셀레이터가 계속 밟아지거나, 브레이크가 고장나서 계속 차가 앞으로 나아가는 상태이다.

<그림- 하나의 세포 속에는 이렇게 다양한 유전자들이 복잡한 경로를 이루면서 생명활동을 유지한다. 이 복잡한 과정 속에서 유전자에 이상이 오면 세포의 성질이 바뀌게 된다.>

세포가 분열을 할 때에는 30억개가 넘는 DNA 염기쌍을 복사해야 하는데, 자꾸 자꾸 분열 하게 되면 대충 대충 복사를 하게 되어 불량품이 생기게 된다. 암세포들은 시간이 흐르면서 불량품이 불량품을 대충 복사를 하게 되어 점점 더 이상한 세포들로 변해가게 된다. 암세포들이 시간이 흐르면서 유전자 변형이 심해지고 독해지는 이유이다.

불량품들이 계속 대충대충 만들어지니 이 불량품들이 제대로 분화하여 기능을 수행할 리 없다. 실제로 암세포를 현미경으로 들여다 보면 분화가 되다가 만 채로 어설픈 모양으로 보인다. 간암세포를 현미경으로 보면 정상 간세포와 비슷해 보이긴 하는데, 정상간세포와는 확실히 구분되는 간암세포 특유의 모양을 보인다. 특유의 모양이 있기에 조직검사를 해서 암세포를 현미경으로 들여다 보면 암을 확진 할 수 있게 된다.

다시 한번 정리하자면 암은 유전자의 이상으로 생기는 비정상적인 세포의 증식을 특징으로 하는 병이다. 암세포의 특징은 크게다음의 4가지로 요약된다.

세포의 기본적인 특징- 분열과 분화

우리 몸의 세포들은 끊임 없이 분열하고 분화한다.

하나의 세포가 두 개의 세포로 나뉘는 것을 분열이라고 하는데, 세포 속에 있는 유전자가 세포 분열을 조절하게 된다. 전기 스위치를 켜면 불이 켜지고 스위치를 내리면 불이 꺼지듯이, 스위치를 올리면 세포가 분열하고 스위치를 내리고 있으면 세포가 분열을 멈춘다. 세포를 분열하도록 조절하는 유전자를 암유전자 (oncogene)라고 하고 세포가 분열을 멈추도록 하는 유전자를 종양 억제 유전자 (tumor suppressor gene)라고 한다.

이렇게 분열을 하여 새로운 세포가 탄생했다고 하더라도 우리 몸에서 바로 받아 들일 수 있는 것은 아니다. 아기가 태어났다고 하더라도 잘 키우고 잘 교육 시켜서 직업을 가져야 사회의 일원이 되듯이 세포도 분화라는 과정을 거쳐야 인체의 구성원으로서 역할을 하게 된다.

분화(differentiation)라고 하는 것은 사람으로 치면 점점 어른이 되고 직업을 갖게 되는 일이다. 세포들이 처음 분열을 하게 되면 초창기에는 기능이 분명치 않은 세포이지만, 점차 신경세포, 근육세포, 간세포 등 각자의 역할을 맡아서 발전해 나간다. 이것을 분화라고 한다. 세포들이 분화를 하고 나면 서로 기능이 달라질 뿐 아니라 현미경으로 들여다보면 생긴 모양도 달라진다. 신경세포는 길쭉 길쭉 해지고, 간세포는 육각형모양이 되고, 적혈구 세포는 도너츠모양이 된다.

암이란 무엇인가

 암이란 비정상적인 세포의 증식이다. 조금 더 정확히 이야기 하자면 암이란 세포의 분열과 증식이 조절되지 않고 계속적으로 자라나는 비정상적인 세포들의 집합체이다.

 암이란 무엇인지 이야기 하는데 왜 세포 이야기가 나오는 것일까?

 세포는 우리 몸을 이루는 가장 작은 단위이다. 세포들이 모여서 근육조직, 신경조직, 결합조직 등과 같은 조직(tissue)을 이루게 되고, 또 조직들이 모여서 뇌, 간, 폐 등과 같은 장기(organ)을 이루게 된다. 그리고 마지막으로 장기들이 모여서 하나의 사람이 된다.

 서양 의학은 인체를 세분화하여 이해한다. 마치 자동차를 분해하면, 엔진, 타이어, 본체 등으로 나뉠 수 있고, 고장이 나면 각 부분을 수리하듯이, 우리의 몸도 뇌, 간, 폐 등 장기로 나누고 장기를 또 조직으로 나누고, 조직을 또 세포로 나누어서 이해하고 치료한다.

 이렇게 기계론적 사고방식으로 나누어 들어갈 때 가장 밑바닥에 있는 작은 근본단위가 세포이다. 암은 이렇게 생명의 가장 작은 단위에서부터 시작한다. 따라서 이 세포라는 것을 이해해야 암의 특성들을 이해할 수 있다.