진료실에서 못다한 항암치료 이야기

신약개발의 과정

임상시험을 통해 신약이 개발되는 과정을 보면 아래와 같다.

<그림- 신약개발과 임상시험의 단계>

어떤 물질이 항암효과가 있다고 알려지면 그 물질을 추출하게 된다. 이 과정이 생각만큼 쉽지 않다. 인디언들 민간요법으로 사용되던 주목나무에 항암성분이 있다는 것은 이미 30여 년 전부터 알려져 있었다. 하지만 주목나무로부터 탁솔이라는 항암제를 추출해 내는 데는 기술적인 문제들로 인해 20년의 시간이 걸렸다. 인체에 맞는 형태로 바꾸는 것이 잘 안되어서 그만큼 오래 걸린 것이다. 아무리 효과가 있어도 인체에 들어가면 변질 된다던가, 불순물로 인해 과민반응이 생긴다던가, 다른 장기에 부작용을 초래하면 약으로 사용하기에는 곤란하다. 인체가 받아들일 수 있는 형태로 추출해 내는 과정이 쉽지 않다. 실제로 항암효과가 있다고 알려진 물질은 수 만가지에 이른다. 이들이 항암제가 되지 못하는 데에는 항암성분을 추출해내는데 실패하기 때문이다. 우리가 흔히 접하게 되는 건강보조식품들도 이 단계의 벽을 넘지 못하고 그냥 원래 원료상태 그대로 파는 것들이다. 이 단계를 넘어서지 못하면 어떤 과학적인 입증도 불가능해진다.

복잡한 화학적인 과정을 거쳐 추출에 성공하면 그 다음 단계로 동물시험과 세포실험을 하게 된다. 쥐에게 인공적으로 암을 만들고 항암제를 투여하여 암덩어리가 얼마나 줄어드는가 실험을 한다. 또 실험실에서 배양액에 키우는 세포주 (cell line)라는 암세포에 항암제를 주었을 때 암세포들이 얼마나 죽는가를 본다. 많은 후보 물질들이 이 단계에서 또 탈락한다. 설령 이 단계를 통과하였다고 하더라도 그 실험 결과는 어디까지나 동물 실험 결과이고 체외 실험 결과일 뿐이다. 신문과 뉴스에 항암효과가 있는 신약개발이라고 나오는 것들이 주로 이 단계에서 항암효과가 있는 것들이다. 이 단계까지 성공했다고 한 물질 1000개중 하나가 실제 항암제로 승인 받는다. 인체에 투여했을 때 항암효과가 있다고 단정하기에는 아직 넘어야 할 검증의 단계가 많이 남아있다.

다음 단계인 1상 임상시험부터는 직접 사람을 대상으로 투약하게 된다. 원래 1상 임상시험은 건강한 자원자에게 투여하여 약의 용량을 정하는 것인데, 항암제의 경우 건강한 자원자에게 투여할 수가 없으므로 더 이상 쓸 항암제가 없는 말기 암환자를 대상으로 하게 된다. 1상 임상시험을 통하여 치료 독성을 평가하고 용량을 정하게 된다.

2상 임상시험은 1상 임상시험에서 정해진 용량을 토대로 약의 효과를 평가하는 임상시험이다. 3상 임상시험은 기존의 표준치료(가장 효과적이라고 알려진 치료)와 신약을 비교하는 임상시험이다. 암환자에게서 한 그룹은 기존에 알려진 A라는 치료를 하고 다른 한 그룹은 새로운 B라는 치료를 해서 어느 치료가 더 효과적인지 직접 비교하는 것이다. 보통 수 백명을 대상으로 임상시험이 진행되고, 요즘에는 여러 나라 여러 병원에서 함께 임상시험을 진행하는 경향이 있다. 이 단계를 통과하면 새로운 약이 표준치료로 인정 받게 된다. 식약청이나 FDA에서도 공인을 받게 되고 신약의 판매를 허가 받게 된다. (요즘에는 공인을 일찍 해주는 추세여서 2상만 통과해도 신약의 시판을 허가해주기도 한다) 일반 병원에서도 판매가 가능해지는 것이다. 이 단계까지 오는 신약은 많지 않다. 대부분은 안전성이 없거나 효능이 떨어져 임상시험의 각 단계에서 탈락하게 된다. 4상 임상시험은 시판 후 시장조사 post marketing survey라고 해서 시장에서 팔리고 난 이후에 기존에는 몰랐던 부작용이 새로 나타나진 않는지 관찰하는 단계이다.

이런 임상시험을 환자분들이 복잡하게 일일히 다 알 필요는 없다. 개략적으로 임상시험이 신약과 새로운 치료법의 효능을 알아보는 것이라는 점, 그리고 무척 까다롭고 복잡한 단계를 거쳐 검증한다는 점만 알아두면 된다.

임상시험에 참여하고 싶다면 담당 선생님께 물어보는 것이 가장 빠르다. 본인의 병에 해당하는 임상시험이 있어야 하고, 임상시험에서 요구하는 환자 선정 기준에 맞아야 한다.

임상시험

임상시험 (clinical trial) 이란 신약이나 새로운 치료법의 안전성과 효능을 평가하는 과정으로 신약개발이나 치료법 개발에 있어서 없어서는 안될 핵심적인 단계이다. 근거 중심의학이 자리잡기 시작하고, 치료의 윤리성이 강조되면서 임상시험이 보편화되고 널리 시행되고 있다.

불과 몇 년 전만 하더라도 환자들에게 임상시험을 권유하기가 힘들었다.

“항암치료를 시작해 봅시다. 혹시 임상시험에 대해 들어보셨어요?”

“임상시험이요?”

““네. 새로 나온 치료법에 대해 시험을 해보는 거에요. 임상시험에 한번 참가해 보실래요?”

“그러지 말고 그냥 좋은 약으로 해주세요.”

임상시험을 권유하면 환자분들은 마치 자기가 실험용 몰모트나 마루타가 되고 의사들이 자기 몸에 이것 저것 실험을 한다고 느끼는 듯 싶었다. 일부 환자분들은 임상시험 이야기에 충격을 받기도 했다. 임상시험을 권유하자 노골적으로 불쾌감을 표현하는 환자도 많았었다. 당시에는 국내에서 시행되던 임상시험이 이미 외국에서는 표준치료로 자리잡고 있는 것들에 대해 한국인에서는 어떠한지를 보는 수준이었으므로 사실 안전성 면에서도 거의 문제될 것이 없었고 결과도 뻔히 좋은 쪽으로 나오는 임상시험이었는데도 환자분들은 임상시험을 거부하는 일이 많았다.

하지만 요즘은 인식이 많이 바뀌어서 환자분들께서 먼저 임상시험을 해달라고 요구하는 경우가 많다.

“임상시험 = 신약 = 새로운 치료법”

이렇게 생각하기 때문이다. 맞는 말이다. 요즘에 새로 나오는 약이나 치료법들은 모두 임상시험을 거쳐 그 효과가 검증되기 때문이다. 임상시험은 환자분들이 신약과 새로운 치료법을 가장 먼저 접해 볼 수 있는 방법이다. 또 실제로도 많은 환자분들이 임상시험을 통해서 남들보다 먼저 신약과 새로운 치료법의 혜택을 보고 싶어한다.

신약이나 새로운 치료법이 과연 기존 치료보다 더 나을 것인가의 문제가 있지만, 요즘 나오는 임상 시험 결과를 보면

“임상시험 = 신약 = 새로운 치료 t;/SPAN> 기존 치료보다 좋은 치료”

“임상시험 = 신약 = 새로운 치료 t;/SPAN> 기존 치료와 비슷한 치료”

대부분 이 두 가지 정도에 해당이 된다.

만일

“임상시험 = 신약 = 새로운 치료 t;/SPAN> 기존치료보다 나쁜 치료”

이렇게 된다면 윤리적으로 문제가 있게 된다. 임상시험은 살아있는 인체를 대상으로 하는 것이니 만치 엄격한 윤리적 검증을 거쳐 시행되게 된다. IRB라는 병원윤리위원회에서 임상연구 계획서를 받으면, 기존 문헌 고찰이나 사전 조사에서 환자에게 나쁠 것 같으면 아예 연구 허가가 나오지 않는다.

또 임상시험 중간에 interim analysis 라고 해서 치료 성적이 어떤 지를 중간 분석하고 검토하게 되어있다. 만일 interim analysis 중간 결과 한쪽의 치료법이 월등히 좋음이 증명되면 임상시험을 중간에 조기 중단된다. 나쁜 치료를 받는 환자를 놔둘 수 없기 때문이다.

임상시험을 권하는 의사 입장에서는 임상시험은 적어도 손해 볼 것은 없으니까 환자분들에게 권한다. 오히려 임상시험에 참가하면 여러 가지 장점이 있다.

임상시험의 장점

Ÿ 신약이나 새로운 치료법의 첫번째 수혜자가 될 수 있다.

Ÿ 별도의 연구간호사가 배정되어 증상과 치료의 어려움, 부작용 등을 한번 더 챙겨준다.

Ÿ 신약을 공짜로 주기도 한다.

임상시험에 참여해 보겠냐고 담당의사로부터 권유를 받았을 때 결국 선택은 환자 본인이 스스로 하는 것이지만, 임상시험에 대해 실험용 몰모트가 된다는 부정적인 생각을 할 필요는 없다. 임상시험은 신약과 새로운 치료법을 먼저 접해 볼 수 있는 방법이며, 여러 가지 장점이 많이 있다.

너무나 비싼 가격

표적항암제의 중요한 현실적인 단점은 너무 비싸다는 것이다. 뒤에 ‘보험과 돈에 관한 이야기’ 단원에서 다시 자세히 다루겠지만, 기본적으로 거의 모든 표적항암제는 너무 고가이다.

폐암 치료에 이미 널리 사용되는 이레사의 경우 가격이 한 알에 5만 오천원이다. 그나마 7만 오천원 가량 하던 것을 환자들의 원성이 자자해서 5만 5천원으로 가격이 내렸다. 하루에 한 알 먹으면 되는 약이니 이레사를 한 달을 복용하면 약값은 165만원이 된다. 진료비, 검사비 등을 제외하고 약값만 한 달에 165만원이니, 6개월 사용하면 990만원, 1년이면 1,980만원이 된다.

처음에 보험이 안되더라도 약을 써보겠냐고 물어보면 많은 보호자들이 한달 약값이 200만원 가량 하더라도 기꺼이 약을 쓰겠다고 한다. 그렇게 약을 사용하면서 암덩어리가 줄어들고 약이 잘 들으면 환자와 보호자 모두 좋아한다. 머리도 안 빠지고 구역질도 안 나고 먹기 편한데 동시에 약효까지 좋으니 환자와 보호자들이 좋아하는 것은 당연하다. 하지만 이레사 약이 효과가 있으면 계속 먹어야 하는데, 시간이 지나면서 6개월쯤 지나가면 환자와 보호자 모두 슬슬 경제적 부담을 느끼기 시작한다. 처음에는 이렇게 좋은 약이 있냐며 좋아하던 환자와 보호자들이 이제는 슬슬 약을 언제까지 먹어야 하냐며 어두운 얼굴로 물어본다.

“근데 선생님 이레사 약은 언제까지 먹어야 하나요?”

“지금 약이 잘 듣고 있어서 계속 써볼까 해요. 지난번 CT 결과 보셔서 알겠지만 이레사 약이 아주 잘 듣고 있어요. 암덩어리가 많이 줄어들었어요.”

“저… 그런데 선생님 약을 좀 쉬었다가 먹으면 안될까요?”

“글쎄요. 이레사 약을 끊으면 암덩어리가 다시 커질 가능성이 있어서, 약을 끊기는 좀 그런데요. 왜 그러세요?”

“이런 말씀 드리기가 참 뭣한데요, 아무래도 약값이 좀 부담이 되어서요.”

약효는 좋으나 약값이 너무 비싸기에 의료보험 적용도 잘 안되고, 진료실에서는 사용하고자 해도 걸림돌이 너무 많다.

누구에게나 다 표적항암제가 듣는 것은 아니다.

암세포와 정상세포를 구분 짓는 타겟이 있다고 하더라도 다 표적항암제가 듣는 것은 아니다. 하나의 예로 EGFR이라는 타겟을 공격하는 이레사라는 항암제가 그렇다.

이레사(iressa^®, gefitinib)는 폐암에서 현재 널리 사용되고 있는 대표적인 표적항암제다. 이 이레사도 연구 도중 한때 시장에서 사장될 뻔 했었다. 이레사를 이용한 첫번째 대규모 임상시험인 INTACT 1,2 연구에서 이레사는 좋은 효과를 보여주지 못하였다. 이론은 그럴싸 했었지만 막상 실제로 써보니 효과가 기존의 세포독성 항암제와 별반 차이가 없는 것이었다. 이 임상연구 결과는 표적항암제에 대해 기대를 걸고 있던 많은 의학자들을 실망 시켰었다.

일본에서 나온 이레사 임상 시험 결과 역시 좋은 결과를 보여주진 못했지만 서양에서 나온 연구 결과 보다는 이레사의 효과가 더 좋았다. 일부 서양의 연구자들은 일본 연구자들이 데이터를 부풀리는 것이 아니냐는 의혹의 눈길을 보내기도 하였다. 그런데 연구 데이터를 다시 분석해보니 여자, 동양인, 선암, 비흡연자에게서는 유난히 잘 듣는다는 사실이 우연히 밝혀졌다. 일부 의학자들은 이 사실에 주목했고, 왜 그런가 연구에 연구를 거듭하다 보니 새로운 사실이 밝혀졌다. EGFR에 돌연변이가 있으면 이레사가 잘 듣는다는 것이었다. 다시 살펴 보니 일본 환자 중에서는 여자, 동양인, 선암, 비흡연자가 서양에 비해 많았고, 이들에게는 EGFR 돌연변이가 많았다. 그래서 일본 환자들이 이레사에 더 잘 듣는 것처럼 보였던 것이다. EGFR 돌연변이와 이레사의 반응에 대한 이 연구는 국내 암 연구진에 의해 발표되어 세계적으로 큰 주목을 받았었다.

결국 표적항암제를 쓴다고 모든 암환자들에게 다 잘 듣는 것은 아니고, 특정 유형을 가진 암환자에서 잘 듣는다. 결국 어떤 환자들에서 잘 듣는지를 찾아 내는 것이 관건일 것이며 세계적으로 종양내과 의사들의 뜨거운 관심 영역이다.

표적항암제의 과제들

표적항암제는 기존의 세포독성 항암제에 비해 좋은 면이 많다. 하지만 표적항암제에 장미빛 미래만 있는 것은 아니다. 장미빛 미래를 위해서 극복해나가야 할 어려움도 많다.

1. 약의 효과

표적항암제라고 해서 기존의 세포독성항암제보다 항상 더 효과적인 것은 아니다. 환자분들 중에서는 ‘표적항암제’하면 왠지 더 신식이고 효과가 좋을 것 같고, ‘세포독성항암제’라고 하면 왠지 구식이고 독할 것 같이 생각하는 경우가 있다. 하지만 꼭 그렇지만은 않다. 신식 표적항암제의 효과가 구식 세포독성항암제의 효과만 못한 경우도 많이 있다. 그래서 임상연구자들은 표적항암제의 효과를 극대화 하기 위해 다른 약과 섞어서 사용할 때 더 효과가 좋은지 그리고 어떤 유전자 유형을 가진 환자들에게서 더 효과적인지를 연구하고 있다. 실제로 요즘 나오는 임상시험 결과들을 보면 표적항암제 단독으로 사용하기 보다 기존의 세포독성 항암제와 섞어서 쓰면 더 좋은 결과를 보이곤 한다. 아무리 신식 표적항암제가 멋있어 보여도 표적항암제 만이 능사는 아니다. 표적항암제는 약의 효과 면에서도 아직은 보완되어야 할 점들이 많다.

2. 약의 부작용

세포독성항암제만큼은 아니지만 표적항암제에도 부작용이 있기는 있다. 허셉틴은 심장독성, 이레사는 여드름과 설사, 리툭시맙은 과민반응 등의 부작용이 있다. 이런 부작용들을 예방하거나 줄이기 위한 노력들도 이루어 져야 한다.

표적항암제의 현황

표적항암제는 지금 이순간에도 실험실에서 새로 만들어지고 있으며, 학회장에 가보면 매년 수 십 개의 타켓항암제가 쏟아져 나오고 있다. 일부 표적항암제는 수 년 전에 이미 표준치료로 자리잡아 진료실에서 사용되고 있다.

표적항암제를 성분에 따라 분류하면 단일 클론 항체 (주사로 맞는 약 형태), 타이로신 카이나제 억제제 (먹는 알약 형태), 소분자 (먹는 알약 형태)로 나눌 수 있다. 항체는 원래 우리 몸의 림파구에서 만들어지는 면역 단백질로 외부의 세균이나 바이러스가 침입해 오면 항체라는 미사일을 발사해서 외부의 침입자를 파괴한다. 암치료에 사용되는 단일 클론 항체 (monoclonal antibody)는 항체의 일종으로 암세포에 과발현 되는 타겟을 쫓아가서 암세포를 파괴하는 미사일과 같다. 타이로신 카이나제 억제제 (tyrosine kinase inhibitor)나 소분자 (small molecule) 계열의 표적항암제는 암세포의 성장을 조절하는 스위치를 작동 못하게 하여 암세포가 분열하지 못하게 만드는 역할을 한다. 약의 일반명이 OOOO맙 (예> 트라스트주맙 trastuzumab) 으로 끝나면 단일 클론 항체이고, 약 이름이 OOOO닙 (예> 제피티닙, gefinitnib) 으로 끝나면 타이로신 카이나제 억제제나 소분자이다.

환자나 보호자분들은 이렇게 복잡한 것을 다 이해할 필요는 없다. 다만 암세포에 과발현되는 타겟에 따라 다양한 형태로 표적항암제가 만들어지고 있구나 하는 정도로만 감을 잡으면 된다.

<표- 주요 표적항암제들>

표적항암제란 무엇인가요?

요즘 신문과 뉴스마다 암세포만 골라 죽인다는 항암제 때문에 난리다. 그런데 실제로 그렇다. 학회에 가보더라도 전부 표적항암제 (targeted agent) 이야기만 나오고 있다. 표적 항암제는 어디에서나 핫이슈이다.

표적항암제에 대한 개요는 이러하다.

기존의 세포독성 항암제는 암세포건 정상세포건 빨리 분열하는 세포를 죽인다. 암세포와 정상세포를 구분해낼 만한 방법이 마땅치 않아서 빨리 분열하는 세포를 무차별적으로 공격한다. 그러다 보니 암세포도 죽지만 정상세포도 죽어서 부작용이 만만치 않다.

하지만 표적 치료제는 암세포에만 많이 발현되는 특정 단백질을 표적으로 삼는다. 분자유전학이 발전하면서 암세포에만 발현되는 특정표적인자가 많이 알려졌는데, 이를 타겟으로 삼아서 암세포만 선택적으로 골라 죽이는 것이다.

기존의 항암치료가 암세포와 정상세포에 무차별적으로 가하는 융단폭격이었다면 표적치료제는 특정 물질만 표적으로 하는 초정밀 유도탄과 같다.

유방암에서 이미 널리 사용되고 있는 허셉틴 (herceptin^®, trastuzumab)이라는 항암제를 예로 들면 이 항암제는 유방암세포에서 HER-2라는 단백질이 정상세포보다 많이 발현된다는 점에 착안되어 개발 되었다. 허셉틴은 이 HER-2에 대한 단일클론 항체이다. 허셉틴 주사를 맞으면 유방암 환자의 몸 속에 허셉틴이 돌아다니면서 HER-2를 발현하는 유방암 세포를 골라서 죽인다.

기존의 힘든 항암제로 치료받던 환자들에게 너무나 반가운 소식이 아닐 수 없다.

불임

항암제는 세포분열이 왕성한 고환에 영향을 미쳐서 무정자증을 유발할 수 있다. 모든 항암제가 다 그런 것은 아니고, 주로 알킬화제 항암제 계열에서 심한 것으로 알려져 있다. 불임의 가능성이 약간 있다고 해서 항암치료를 겁낼 필요는 없다. 우선은 살고 봐야지, 불임은 안되었는데 암으로 사망하면 무슨 소용이겠는가.

더 이상 2세 계획이 없는 나이 드신 어르신 분들은 불임이 상관 없겠지만, 젊은 남자의 경우 완치를 목적으로 항암치료를 계획하고 있다면 정자보관을 해놓는 것이 좋다. 정자를 얻어서 냉동질소에 보관을 하면 별다른 기술적 어려움 없이도 오래 보관이 가능하다. 나중에 2세를 얻고 싶다면 이 정자로 시험관아기를 얻으면 된다.

여자의 경우에는 항암치료를 받으면서 생리가 중단 될 수 있다. 항암치료가 끝난 후에는 다시 생리를 하는데, 30세 이하의 젊은 환자에서 회복 가능성이 높고, 나이가 들수록 생리가 돌아오지 않은 채 조기에 폐경될 수 있다. 여자 환자의 경우 임신 보존을 위해 난소 냉동 보관법이 연구 되고 있으나 난소는 채취과정이 어렵고 냉동과 해동과정에서 많이 손상되기 때문에 성공률이 매우 낮은 실정이다.

간독성- 간수치가 나빠졌다는데

“혹시 몸에 좋다는 다른 음식 드신 것 전혀 없으세요?”

“없어요. 선생님께서 그런 것 일체 드시지 말라고 하셨쟎아요.”

“이번 피검사에서 그럼 간수치가 나빠졌어요. 보통은 건강보조식품 때문에 간수치가 나빠지는 경우가 많은데, 그런 것 전혀 안 드셨다면 간수치가 나빠진 것이 항암제 때문이겠네요.”

“그래요? 간수치가 많이 나빠요?”

“네. 지금은 항암치료를 못하겠으니 간수치가 좋아질 때까지 항암치료는 쉬어야겠어요.”

그러면 그제서야 부랴부랴 이야기를 한다.

“사실은 제가 이러이러한 것을 먹기는 했는데요. 주변에서 하도 좋다고 해서… ”

마치 죄를 지은 사람이 끝까지 자백하지 않고 있다가, 모든 정황이 밝혀지니 이제야 할 수 없다는 듯이 자백하는 그런 양상이다.

항암치료도 간독성이 있을 수 있어서 항암제 때문에 간수치가 나빠지기도 한다. 이럴 때는 어쩔 수 없이 항암제 투여를 중단하고, 간수치가 좋아질 때까지 기다려야 한다. 문제는 몸에 좋다는 다른 이상한 것들을 먹었을 때인데, 이럴 경우 간독성이 항암제 때문에 생긴 것인지 건강보조식품 때문에 생긴 것인지 알 수가 없어 진료 현장에서는 애를 먹곤 한다. 정체를 알 수 없는 건강보조식품은 먹지 않는 것이 좋다.

탈모

항암치료를 받으면서 가장 크게 신경 쓰이는 부분이 탈모이다. 생사가 왔다 갔다 하는데그깟 머리카락이 대수냐 라고 생각할 수도 있지만, 머리가 다 빠져 미관상 좋지 않게 되면 아무래도 신경이 쓰이기 마련이다. 특히 여자 환자분들의 경우 머리가 빠진다는 것에 대해 민감하다.

탈모는 항암화학요법의 흔한 부작용이지만 항암주사를 맞는다고 해서 항상 생기는 것은 아니다. 항암제에 따라서는 탈모가 안 생기는 항암제도 있다. 어떤 환자분은 머리카락이 부분적으로 빠지기도 하고, 어떤 환자분 들은 머리카락이 가늘어지기도 한다. 머리가 빠지는 것은 항암치료를 한다고 바로 빠지는 것은 아니고 2-3주 후에 빠지기 시작한다.

담당선생님께 물어보아서 머리가 빠지는 항암치료라면, 머리가 빠지기 전에 그냥 빡빡 미는 편이 낫다. 자고 일어나서 베개에 머리카락이 한웅큼씩 빠져 있는 것을 보면 괜히 마음이 우울해 진다. 게다가 위생상 좋을 것도 없다. 어짜피 빠질 머리라면 아예 머리가 빠지기 전에 그냥 빡빡 밀어보자. 머리를 빡빡 깍으면서 삭발투혼의 의지도 새겨 보자. 처음에만 어색하지 조금 지나면 괜찮아진다.

빡빡 깍은 머리가 어색하면 모자, 가발, 스카프 등을 쓰고 다니면 된다. 여자분들이라면 남편에게 평소에 갖고 싶었던 예쁜 스카프를 사달라고 해서 머리에 두건처럼 쓰고 다니자. 의외로 멋진 패션이 나올 수도 있다.

머리카락이 빠지면 마음이 우울해지고 서글퍼 진다. 괜히 슬픈 마음이 들기 전에 꿋꿋하게 마음을 다잡아 보자. 그렇지 않아도 항암치료를 받는 동안에는 이겨내야 할 일들이 많은데, 머리카락 하나에 연연하며 약해질 필요는 없다. 보조항암치료를 받는 경우라면 항암제 치료가 끝나고 나서 다시 머리카락이 자라난다는 사실도 잊지 말자. .

백혈구 수치를 빨리 올리려면 무얼 먹어야 해요?

많이 좋아지긴 했지만, 대학병원의 큰 문제가 3시간대기 3분 진료이다. 그러다 보니 환자분들이 진료를 하염없이 기다리면서, 옆에 앉아있는 같은 처지의 환자들과 이야기도 나누게 된다. 정보도 교환하게 되고, 나만 이런 나쁜 병에 걸린 것이 아니구나 나보다 더 심각한 사람들도 많이 있구나 위안도 받는다. 심지어는 서로 친구가 되어 연락처를 주고 받기도 한다.

그런데, 진료실 안에 있다 보면 굳이 나가보지 않더라도 진료실 밖 대기실에서 별별 이야기들이 다 오고 가는 구나 하는 것을 알 수 있다.

- 아무개 선생님은 쌀쌀 맞다던가.

- 무슨 병에는 무슨 음식을 먹어야 한다던가.

- 피검사 빨리 나오게 하려면 어찌어찌 해야한다던가

- 항암치료후 머리 빠지면 OO회사 가발이 좋다더라.

- 항암주사 맞는데 혈관이 안 좋으면 케모포트라는 것이 있다더라

그런데 간혹 오고 가는 이야기 속에 별별 상상을 초월하는 음식들이 백혈구 수치를 올리는 명약으로 둔갑하는 경우가 있다.

항암치료를 받는 환자들이 가장 답답해 하는 경우가 백혈구 수치가 회복이 안되는 경우이다. 지방에서 새벽같이 일어나서 항암주사 맞을 준비 다 하고 KTX타고 외래 시간 늦을까봐 부랴부랴 큰 병원까지 왔는데, 백혈구 수치가 모자라다고 오늘은 항암주사 못 맞으니 그냥 가고 1주일 뒤에 다시 오라고 할 때 환자로서도 참 기운 빠지고 답답한 노릇이다. 특히 항암주사를 여러 번 맞게 되면 아무래도 약이 누적되어 점차 백혈구 회복이 더뎌지게 된다. 병원 왔다가 백혈구 수치 때문에 항암주사 못 맞고 퇴짜를 받아 헛걸음 하는 일이 빈번해진다.

의사들이라고 해서 먼 길 고생해서 온 암환자들을 그냥 돌려보내고 싶진 않다. 그럼에도 불구하고 항암치료를 하는 의사들이 백혈구 수치를 중요시 여기는 이유는 두 가지이다. 첫째 백혈구 수치는 독한 항암주사 맞고 가서 몸이 회복되었는지를 알려주는 유용한 지표이다. 본인이 스스로 느끼기에 불편한 점이 없고 컨디션이 좋다고 느껴도, 백혈구 수치가 낮다면 우리 몸은 아직 지난번 항암치료에서 회복이 덜 된 것이다. 둘째 백혈구 수치가 회복이 안되었는데, 항암치료가 무리해서 들어가면 백혈구 수치가 더 심하게 떨어지고, 이때 균감염이 되면 치명적인 패혈증이 올 수 있어 심한 경우 사망에 이를 수도 있다.

그러다 보니 의사에게던 환자에게던 백혈구 수치는 민감한 부분이고, 환자들 사이에서는 각종 음식들이 백혈구 수치를 올리는 명약으로 둔갑하고 있다. 사골국물을 먹으면 뼈 성분이 우러나와서 골수회복이 잘되고 골수에서 백혈구를 잘 만들어낸다던가, 백김치나 무 같은 흰색음식을 먹으면 백혈구 회복이 잘 된다던가….

하지만 죄송한 이야기지만 음식으로 백혈구 수치를 올리는 묘한 비책은 없다. 백혈구 촉진 주사와 시간만이 방법이다. 사람이 기다릴 때는 기다릴 줄 알아야 한다. 임신 중에 있는 뱃속의 아기를 아무리 빨리 만나고 싶어도, 7개월 밖에 안된 아기를 제왕절개로 꺼내 달라고 해서는 안 된다. 마음이 급하다고 내 몸은 아직 항암치료에서 회복되질 않았는데, 항암주사를 놔달라고 졸라서는 안 된다. 느긋하게 기다리면서 그 사이에 다른 즐거운 일을 찾아서 해보자. 골고루 잘 먹고 균형 잡힌 영양을 섭취하면서 몸이 회복 동안 기다려야 한다. 백혈구 수치를 급격히 올려주는 음식은 없다.

백혈구 감소증, 과립구 감소증

우리 몸에서 외부의 적과 맞서 싸우는 면역세포인 백혈구는 빨리 분열하는 세포 중 대표적인 세포이다. 그러다 보니 세포독성 항암제를 사용할 때 암세포만 손상 받는 것이 아니라 백혈구도 손상을 받아 백혈구 수치가 떨어지게 된다. 그 중 특히 과립구 수치가 떨어지는 것이 문제가 된다. 과립구 (=중성구, granulocyte, neutrophil) 는 박테리아와 곰팡이 감염에 대항하여 싸우는 백혈구의 일종으로 항암치료 시 많은 타격을 입게 되면 면역력이 떨어져 균감염이 잘 되게 된다.

백혈구 수치나 과립구 수치가 떨어지게 되면 우리 몸에 군대가 없어지는 셈이므로 균감염에 취약해지고, 세균이 침입해서 여러 가지 문제를 일으킨다. 백혈구 수치나 과립구 수치가 떨어지는 것 자체는 아무 증상이 없고, 피검사를 통해서만 알 수 있다. 담당의사나 간호사가 환자분에게 과립구 수치가 낮으므로 주의하라고 하면, 균감염 예방에 각별히 조심해야 한다.

백혈구 수치나 과립구 수치가 낮더라도 균감염이 안되고 열이 안나면 수치가 낮은 것 자체는 큰 문제되지 않는다. 하지만 균이 침입해 오고 열이 나면 패혈증으로 번질 수 있어 위험해 진다. 백혈구 수치는 항암치료 후 바로 떨어지는 것이 아니라 보통 1-2주 후에 떨어진다. 그렇기에 항암치료 후 1-2주 후에 열이 나면, 백혈구 수치가 떨어지면서 세균감염이 된 것일 수 있으므로 빨리 응급실에 와야 한다. 응급실에 와서 피검사를 하고 정말 백혈구 수치가 떨어져 있으면 항생제와 백혈구 촉진제를 맞아야 한다.

이런 부작용 때문에 항암치료를 받는 환자의 집에는 체온계가 있어야 한다. 38도 이상의 고열이 나면 꼭 응급실로 와야 한다. 이런 때에 해열제만 먹으면서 곧 열이 떨어지겠지 라며 집에서 미련하게 있으면 절대 안 된다.

1-2주 후 백혈구 수치가 최저로 떨어질 시기에는 사람 많은 곳을 피하고, 감기 걸린 사람을 가까이 하지 않고, 손을 잘 씻고, 생고기나 생선회 등 날 음식을 피해야 한다. 이 시기만 잘 넘기면 백혈구수치는 이후 서서히 회복되기 시작한다.

설사

장에 있는 점막 세포는 빨리 분열하는 세포이기에, 항암제가 들어오면 암세포 못지 않게 손상을 받는다. 구강, 식도, 위장, 소장, 대장에 있는 점막세포가 항암제에 의해 영향을 받게 되면 점막 세포들이 죽어서 떨어져 나가게 되고, 위장관 내의 흡수 층이 깨지게 된다. 그러면 장 속의 수분이 제대로 흡수되지 않아 설사가 생길 수 있다. 구강 내 점막 세포가 떨어져 나가면 구내염이 생긴다.

젊은 사람들은 설사가 생겨도 잘 이겨 나가지만 나이 많으신 분들은 설사가 심하면 자칫 탈수가 될 수 있다. 탈수를 막기 위해 이온음료를 마시는 것도 좋은 방법이지만, 설사가 아주 심할 때에는 먹어도 흡수가 안되어 바로 설사로 나올 수 있으므로 수액주사를 맞아야 할 수 있다. 24시간 이상 설사가 지속되거나 입이 너무 마를 때, 심한 복통이 동반될 때에는 담당의사에게 말해야 한다. 경우에 따라서는 심한 설사로 인해 다음 항암제부터 용량을 줄여야 할 수도 있다. 임의로 약국에서 지사제를 구입하여 복용해서는 안 된다.

# 이렇게 해보세요

• 장이 쉴 수 있도록 맑은 미음 등의 유동식을 드십시오.
• 사과 쥬스, 물, 연한 차등으로 수분을 충분히 섭취하십시오.
• 음식을 소량씩 나누어 자주 섭취하십시오.
• 복통을 일으킬 수 있는 음식인 커피, 땅콩, 단음식 등을 피하십시오.
• 우유와 유제품은 피하십시오.
• 바나나, 오렌지, 감자 등을 섭취하여 설사로 인해 부족해 질 수 있는 칼륨성분을 보충할 수 있습니다.
• 배변 후 좌욕을 하거나, 물휴지를 사용하여 항문 부위의 자극을 줄일 수 있습니다.
• 매우 심한 경우에는 설사로 빠져나간 수분과 영양분을 보충하기 위해 영양제를 처방하기도 합니다.

피로와 기운 없음

항암주사를 맞고 당장은 별다른 느낌이 없으나 2-3일 지나고 나면 슬슬 기운이 없고 힘이 들기 시작합니다. 항암제 종류에 따라 다르긴 하나 일반적으로 주사 맞고 2주까지는 힘이 든다. 점차 몸 컨디션이 회복되고 살만해 지면 또 항암주사 맞을 때가 된다. 힘이 들 때는 그냥 쉬는 것이 가장 좋다. 충분한 휴식을 취하고, 졸리면 낮잠도 자야 한다. 억지로 힘든 것을 이겨내겠다는 생각은 버리고, 힘이 들면 힘이 드나 보다라고 편안하게 생각하자. 시간이 지나면 몸 컨디션도 점차 회복된다. 집안일, 운전 등은 활동을 할 때에는 다른 사람에게 도움을 청하는 것이 좋다.

간혹 항암치료로 인해 빈혈이 생겨 더 피곤하게 느껴질 수가 있다. 적혈구는 우리 몸의 모든 부분에 산소와 영양분을 공급하는 역할을 하는데 적혈구가 모자라는 상태가 바로 빈혈이다. 항암치료로 인해 빈혈이 생기면 피로와 어지럼증을 느끼게 되고 심하면 숨이 차기도 한다. 빈혈 증상이 있으면 담당 선생님께 말해야 한다. 피검사에서 빈혈이 있으면 수혈을 받으면 증상이 금방 좋아진다. 간혹 남의 피 맞으면 에이즈 걸린다 하여 피주사 맞는 것을 아주 끔찍이도 싫어하는 환자분들이 계신데, 너무 찜찜하면 적혈구 촉진 주사 (erythropoietin)를 맞는 방법도 있다.

오심 구토

오심과 구토는 우리말로는 메슥거림과 토악질이다. 원래 구토는 독성물질을 체외로 배출하는 자연스러운 보호기전으로 이해될 수 있으나 암환자의 항암치료 때 발생하는 오심과 구토는 암치료에 있어서 무서운 부작용이다. 오심 구토가 너무 심하면 탈수, 식욕부진, 전해질 불균형이 초래되며 나아가 항암치료에 대한 두려움을 갖게 해서 치료중단을 야기하기도 한다.

구토에는 3가지 종류가 있다.

급성구토는 항암주사를 맞은 후 24시간 이내에 발생하는 구토이다. 항암제가 몸에 들어가면서 동시에 토악질이 나오는 경우이다.

지연구토는 항암제 투여 후 24시간 이후에 오심 구토가 나는 것인데, 이때에는 덱사메타존(dexamethasone) 이라는 스테로이드 계열의 약이 효과적이다.

예기 구토는 병원에 와서 항암치료를 하기도 전에 구토를 하는 현상이다. 항암제가 몸에 들어가기도 전에 병원에만 오면 메슥거리고 구토가 난다. 이는 이전 항암치료 때 구토가 심했던 젊은 환자에게서 잘 생기는데 이것은 항암제 약 때문이라기 보다 학습효과 때문에 생기는 것으로 이해되고 있다. 즉 병원에만 오면 항암제가 투여되고 구토가 나는 것이 반복되면서 조건화된 반사가 되어 병원에만 오면 토하는 것이다.

오심, 구토는 항암치료 받는 환자들이 가장 두려워하는 부작용이다. 처음 항암치료를 할 때 너무 울렁거리고 토악질이 나와 힘들다면 다음 항암치료 받을 때 환자는 치료에 대한 두려움을 갖게 된다. 따라서 오심 구토를 잘 조절해주는 것은 매우 중요하다.

항암주사를 맞게 되면 담당의사는 구토방지제를 꼭 처방 한다. 항암주사가 들어가는 동안에는 주사로 주고, 집에 가서는 드실 수 있도록 먹는 약을 준다. 간혹 환자분들 중에서 깜빡 잊고 구토방지제를 안 타가지고 가시는 경우가 있다. 집에 가면서 구토방지제를 꼭 챙겨가도록 하자.

오심 구토가 심하면 구토방지제를 더욱 넉넉하게 처방을 해야 한다. 그런데 구토방지제는 너무 비싸서 보험적용에 한계가 있다. 약마다 조금씩 다르지만 보통 3-5일 정도밖에 보험이 되지 않는다. 멕소롱(metocloprimide)이나 덱사메타존 (dexamethasone)처럼 싼 약들은 보험에 부담이 없으나 조프란 (zofran^®, ondansetron)이나 카이트릴 (kytril^®, granisetron), 나제아 (nasea^®, ramosetron) 같은 세로토닌 길항제 제제들은 한 알에 8000-17000원 정도로 가격이 비싸 보험에 제한을 받는다. 집에 있으면서 오심 구토가 3-5일만 생기고 만다면 상관없겠지만, 환자분에 따라서 예민한 환자분들은 일주일이 넘게 오심 구토로 고생하시는 경우가 있다. 이럴 때에는 비보험으로라도 구토방지제를 더 달라고 하며 넉넉히 가져가는 것이 좋다.

항암주사를 맞기 전에 조용히 15-45분 정도 누워있거나, 쉬고 있는 동안 다른 사람과 이야기를 나누면 오심 구토 예방에 도움이 될 수 있다. 다른 생각으로 마음을 채울 수 있는 방법, 즉 텔레비전을 보거나 명상, 마사지, 음악 감상 등을 하게 되면, 구토를 일으키는 이러한 심리적인 구조를 차단할 수도 있다.

# 이렇게 해보세요

• 소량으로 자주 식사를 하십시오.
• 위가 물로 채워지지 않도록 식사 중에는 물을 되도록 마시지 않습니다.
• 소화가 잘되도록 충분히 씹어서 삼키십시오.
• 식후의 휴식이 소화에 도움이 될 수 있습니다.
• 당분이 많거나 튀긴 음식, 기름진 음식은 피하십시오.
• 크래커, 강냉이 등의 마른 음식이나 오이, 신선한 야채, 사과쥬스와 같은 시원하고 맑은 무가당 음료를 시도하십시오.
• 항암 치료 시에는 틀니를 제거합니다.
• 구역질을 느낄 때에는 입으로 천천히 호흡해 보십시오.
• 정 먹기 싫을 때는 억지로 먹지 않도록 합니다.
• 토할 때는 토물이 기도로 넘어가지 않게 옆으로 돌아 눕도록 합니다.
• 싫어하는 모든 냄새(음식냄새, 연기, 향수 등)를 가능한 피합니다.
• 구토 증세가 아주 심한 경우에는 탈수의 위험이 있으므로 의료인에게 알려야 합니다.

출처: 서울대병원 암센터 홈페이지 http://cancer.snuh.org/

항암제의 부작용

부작용이라는 것은 원래 기대하던 효과 이외에 나타나는 것을 총칭하는 말이다. 항암제의 부작용은 크게 치료 후 바로 나타나는 급성부작용과 나중에 나타나는 지연성 부작용으로 나눌 수 있다.

항암제 (기존의 세포독성항암제) 는 기본적으로 빨리 분열하고 성장하는 세포를 공격한다. 빨리 분열하는 세포 중 대표적인 것이 암세포여서 암세포가 죽는 것인데, 불행하게도 우리 몸에 있는 위장관 점막 세포, 골수 세포, 생식세포, 모근 세포등도 대표적으로 빨리 자라는 세포들이다. 그러다 보니 위장관 점막 세포가 손상되면 설사를 하고, 골수 세포가 손상되면 백혈구 감소증이 생기고, 모근 세포가 손상되면 머리카락이 빠진다.

부작용은 모든 사람에게 나타나는 것은 아니며 사람마다 다르게 나타나기도 하고 시간 별로도 차이가 날 수 있다. 부작용이 있다고 해서 항암제에 잘 반응하거나 반응을 잘 하지 않는 것은 아니다.

부작용은 다만 항암치료의 효과를 보는데 있어서 훼방꾼이자 걸림돌이다. 항암치료를 받으면서 항암치료의 부작용에 어떤 것이 있는지 잘 알고, 대처법에 대해서도 잘 알아야만 부작용으로 인해 고생하지 않을 수 있다.

1차 치료, 2차 치료, 3차 치료 항암제

1차 치료 항암제 (first line chemotherapy)는 암을 진단 받고 처음 사용하는 항암제이다. 1차 치료 항암제로 몇 싸이클 사용하다가 항암치료에도 불구하고 암이 커지면 약효가 없는 것으로 판단하여 다른 항암제로 바꾼다. 그렇게 해서 두 번째로 사용하는 항암제를 2차 치료 항암제 (second line chemotherapy)라고 한다. 2차 치료 항암제에도 안 들어서 항암제를 바꾸면 3차 치료 항암제 (third line chemotherapy)가 된다.

몇 차 치료 항암제냐는 것과 항암치료와 몇 싸이클 (주기) 이냐는 것은 다른 개념이다

<그림- 이 환자는 A라는 항암제로 4싸이클을 치료 받았고, 암덩어리가 커지자 2차 항암제로 B라는 약을 선택해서 2 싸이클을 더 치료 받은 상태이다. A라는 1차 항암제를 2싸이클 맞고서 암덩어리가 줄어드는 부분관해를 보였지만, 2싸이클 더 맞고 시행한 검사에서는 암덩어리가 커져서 더 이상 A항암제가 안 듣는 상태가 되었다. 2차 항암제로 B라는 항암제를 2싸이클 받았으나 오히려 암덩어리는 더 커지는 진행병변 상태가 되어 B항암제도 효과가 없는 상태여서 항암치료를 중단했다. >

병이 진행됨에 따라 항암제를 계속 바꾸게 되는데, 가면 갈수록 약효는 떨어지고, 가면 갈수록 환자분의 기력은 쇠약해 진다. 암세포는 기본적으로 시간이 지나면 점점 더 독해지는 데다가, 항암치료를 통해 그나마 순한 암세포는 다 죽고, 항암치료에 내성을 보이는 독한 암세포들만 살아남기 때문이다. 그러다가 항암제의 효과는 점점 줄어들고 항암제를 못 견뎌낼 정도로 기력이 쇠약해 지면 어느 시점에서는 항암치료의 중단을 고려하게 된다.

항암치료의 경과 (2)

완치가 아닌 생명연장을 목적으로 하는 고식적 항암치료의 경우 담당의사가 좋아졌다는 의미는 바로 이런 의미이다. 좋아졌다고 해서 완치가 된다는 의미가 아니다. 사람에게는 누구나 다 정해진 시간이라는 것이 있는데, 정해진 시간에서 얼마나 더 기간을 연장하느냐의 관점에서 ‘좋다 나쁘다’이다. 언젠가는 항암제에 내성이 생겨 암덩어리가 다시 커지게 된다. 그때까지 얼마나 시간을 더 버느냐의 문제이다.

“지난번에는 CT결과에서 암덩어리가 많이 줄어들어서 좋다고 생각했었는데, 이번에는 결과가 안 좋네요.“

“암덩어리가 더 커졌나요?”

“네. 더 커졌어요. 이제 이 항암제가 안듣는 것 같아요. 약에 대해 내성이 생긴 것 같네요.더 이상 써봐야 이 항암제는 안들을테니, 다른 항암제를 써 봅시다.”

완치가 아닌 생명연장을 목적으로 하는 고식적 항암치료의 경우 A라는 약으로 항암치료를 하면 항암제가 잘 들어서 암덩어리가 줄어든다고 하더라도 언젠가는 약에 대해 내성이 생기게 된다.

<그림- 항암제에 반응을 하여 암덩어리가 줄어들었다가 내성이 생기는 경우>

A라는 항암제를 써서 암덩어리가 줄어들었다고 해보자. 암에 대해 A라는 약이 효과가 있는 것이다. 하지만 하나의 암세포까지 완전히 뿌리 뽑지 못한다면 남아있는 암세포들이 문제가 된다. 남아있는 암세포들은 A라는 항암제가 들어와도 끄떡 안 하는 독한 암세포들이기 때문이다. 이 독한 암세포들이 나중에는 A라는 항암제가 몸 속으로 들어와도 아랑곳 하지 않고 자라난다. 이 시점이 내성이 생기는 시점이다. 일단 내성이 생기면 항암제가 들어와도 암세포가 꾸역꾸역 자란다. 그러면 다른 항암제로 바꾸어야 한다. 즉 암덩어리가 커지기 시작하고 내성이 생기는 시점이 항암제를 바꾸는 시기이다.

진료실에서 환자분들을 만나다 보면 이 의미를 잘 이해하지 못하는 경우가 많아 불필요한 오해가 생기는 경우가 종종 있다. 항암치료의 경과와 암덩어리의 진행에 대해 잘 이해하고 있어야 한다.