진료실에서 못다한 항암치료 이야기

환자 뜻이 가장 중요… 가족·의사 결정만으론 치료중단 못한다

연명치료 중단 절차 등 구체적 기준 마련해야

'회복 불가능한 사망의 단계에 들어선 경우'도 의견이 엇갈릴 소지가 없지는 않다.

다수 대법관이 정한 존엄사 기준에 반대한 이홍훈·김능환 대법관은 "김씨의 경우를 볼 때 아직도 기대여명이 4개월 이상으로 판정되는 등 상당수 환자의 경우에 돌이킬 수 없는 사망상태라고 단정하기가 어려울 것"이라고 밝혔다.

법조계에선 연명치료를 중단하는 절차와 기준이 구체적으로 마련돼 있지 않기 때문에 하루빨리 존엄사의 세부기준을 규정한 입법(立法)이 뒤따라야 한다는 의견을 내놓고 있다.

아직 존엄사에 대한 사회적 인식이 부족한 점과 종교계를 중심으로 존엄사 허용에 반대하는 목소리가 적지 않다는 점도 풀어내야 할 숙제다.

기사출처- 조선일보 http://news.chosun.com/site/data/html_dir/2009/05/22/2009052200107.html

뇌사-식물인간, 존엄사-안락사 차이는

연합뉴스 | 입력 2009.05.21 14:52 | 수정 2009.05.21 14:55

이제 우리도 죽음에 대해 이야기 합시다.

법원이 식물인간 상태인 환자의 존엄사를 허용하는 판결을 내렸다. 서울 서부지법은 28일 식물인간 상태에 빠진 어머니로부터 인공호흡기를 제거해 달라며 김모씨(75세, 여)의 자녀들이 낸 소송에서 김씨로부터 인공호흡기를 제거하라고 판결했다. 이번 소송은 살아있는 환자에 대한 연명 치료를 중단해달라며 환자의 가족들이 법원에 소송을 낸 첫 번째 사례라는 점에서 그 동안 주목 받아 왔었는데, 오늘 그 판결이 나온 것이다.

 재판부는 "환자의 치료 중단 의사는 원칙적으로 치료 중단 당시 질병과 치료에 관한 정확한 정보를 제공받았음을 전제로 명시적으로 표시해야 유효하지만 질병으로 의식불명의 상태에 처한 경우 환자가 현재 자신의 상태 및 치료에 관한 정보를 제공받았더라면 표시했을 진정한 의사를 추정할 수 있다"고 판단했다.

학계와 의료계는 무의미한 의료집착적 연명치료에서 벗어나 존엄하게 죽을 권리를 확인해준 판결이라며 환영하는 분위기이다. 반면, 종교계는 이런 것이 허용되면 생명경시풍조가 만연할 수 있다며 우려스러워 하는 표정이다.

이번 판결을 통해 그 동안 쉬쉬 되어 오던 이와 유사한 사례들이 쏟아져 나올 것으로 예상되며, 이를 둘러싼 논란은 가열 될 것으로 보인다.

하지만, 이번 판결이 윤리적으로 사회적으로 법적으로 타당한지 아닌지 여부를 떠나서 우리가 간과하는 것이 있다. 이런 경우 법이나 윤리보다 우선시 될 수 있는 것은 환자 본인의 판단과 의지라는 점이다.

이런 상황을 가정해보자. 재판 중간에 환자를 단 1분 만 정신을 차릴 수 있게 할 수 있다고 해보자. 재판관이 환자에게 물었다.

“자 이제 환자분은 어떻게 하고 싶습니까?”

그러면 환자는 대답을 할 것이다.

“저에게 이렇게 인공호흡기를 달고 사는 것은 전혀 의미가 없어요. 치료를 중단해 주세요”

“저는 이렇게 인공호흡기를 달고서라도 꼭 살고 싶어요.”  

이렇게 되면 재판관은 판단할 이유가 없어진다. 환자 뜻을 존중해서 환자의 뜻대로 하면 되는 것이고, 윤리적 법적인 판단의 잣대를 들이댈 필요가 없어진다. 환자 스스로의 생명에 대한 스스로의 가치와 판단이기 때문이다.

하지만 불행히 환자분은 인공호흡기에 의지한 식물인간 상태여서 이런 의사 표명을 하지 못한다. 그래서 사안이 복잡해지고, 사회 통념상 통용되는 윤리적 사회적, 법적 잣대로 판단을 하다 보니 논란이 계속되는 것이다.

만일 평소에 환자가 자녀들이나 주변 사람들에게 “나에게 만일 이러 이러한 상황이 오면 이러 이러하게 해달라.”라고 말했더라면 더 나아가 이를 문서화 해둔 것이 있었다면, 남은 사람들끼리 지루한 법적 공방이나 윤리 논쟁을 벌일 필요가 없어질 것이다. 서양에서는 advance direct (사전의료 지시서, living will)이라고 해서, 의식이 맑고 이성적인 판단이 가능한 시기에 미리 환자 본인의 뜻을 서면으로 밝혀두는 일이 보편화 되어있다.

하지만, 우리나라 현실에서는 아직 ‘advance directive’가 아직 제도화 되기는커녕 개념조차 도입되지 못했다. advance directive의 정확한 한국말 번역도 없는 실정이다. 그나마 DNR이라고 해서 ‘심폐소생술 거부동의서’라는 것이 있어서, 죽음이 임박했을 때 심폐소생술을 할지 말지 정하는 것이 도입되어 있는데, 이마저도 잘 시행되고 있지는 못하는 듯 싶다.

 서울대병원 허대석, 오도연 교수팀의 조사¹⁾에 의하면 병원에서 임종했던 말기 암환자 165명 중에서 DNR에 대해 동의하고 임종준비로 들어가는 시점은 보통 임종 8일 전이었다. 이렇게 늦게서야 죽음에 대해 준비하다 보니, 가족들이 죽음을 받아들이지 못해 끝까지 심폐소생술을 해달라고 하는 경우도 4.2%나 되었다.

문제는 또 있다. 동의서를 받았던 143명의 환자 중에서 가족이 없었던 1명을 제외한, 나머지 142명은 DNR 동의서를 가족이 작성하였다. 정작 환자 본인은 본인 목숨에 대한 의사결정에 참여하지 못하고 있는 것이다.

  국립암센터 윤영호 교수팀의 연구²⁾에 의하면 임종이 임박한 경우 암환자의 96.1%는 환자 본인에게 말기 상태임을 알려주기를 원하고 있으나, 가족들 중에서는 78.3%만 환자에게 알리는 것이 바람직하다고 생각하고 있었다. 환자 대다수는 본인 병 상태에 대해 정확히 알고 싶어하나, 보호자들은 정확히 알리는 것에 대해 그다지 긍정적이지 않은 것이다. 그러다 보니 환자 본인은 본인 상태에 대해 잘 알지도 못한 채, 본인의 목숨에 대한 의사 결정 과정에서 의료진과 가족으로부터 “왕따”를 당하는 일이 비일비재하다.

상황이 이렇다 보니, 본인의 병 상태를 충분히 이해하고 이성적인 판단이 가능한 시기에 환자 본인의 뜻을 서면으로 밝혀두는 일이 우리나라에서 제대로 될 리 만무하다. 그리고 갑자기 환자에게 무슨 일이 닥친다면 의료진도 가족도 중요한 결정을 내리지 못해 우왕좌왕 하게 되고, 김모씨의 경우처럼 식물인간 상태가 된다면 연명치료를 해야 하나 말아야 하나 논쟁을 벌이게 된다.

물론 환자 본인에게 나쁜 소식을 전하고, 병 상태를 정확히 이해시키는 일이 결코 쉬운 일은 아니다. 환자분에게 미래에 생길지 모르는 나쁜 상황이나 죽음에 대해 미리 이야기 하고, 환자분의 뜻을 물어보는 일 또한 결코 쉬운 일은 아니다. 하지만, 갑자기 일을 당하고 나서 가족들이 겪게 되는 혼란 또한 쉬운 일이 아니다.

필자가 아는 어느 교수님은 본인의 유서, 재산현황, 통장, 장례식 절차, 보험증권 등을 준비해서 장롱 속 서류가방에 준비해 놓으신다고 한다. 사람이 살다 보면 언제 어떤 일이 갑자기 생길지 모르는 건데, 혹시라도 당신에게 무슨 일이 생길 경우, 남은 가족들이 이 서류가방만 열어보면 자신이 죽더라도 당황하지 않고 살아갈 수 있도록 하기 위해서라고 한다. 이렇게 미리 준비를 해 놓고 본인의 뜻을 알려두면, 본인도 좋고 가족들도 좋을 것이다.

오늘 하루 신문과 뉴스가 존엄사 논쟁으로 뜨겁다. 그것이 옳고 그름을 토론하기 전에, 우선 챙겨야 할 대안은 얼마든지 있다. 호스피스, advance directive, DNR, 그리고 무엇보다도 진솔한 대화. 이런 것들을 통해서 환자분의 평소 의중을 잘 알아두고, 이를 더욱 분명히 해둔다면 존엄사 논쟁은 더욱 쉬워질지 모르겠다. 우리도 이제 죽음에 대해서 마음을 터놓고 환자와 이야기 해보면 어떨까. 죽음에 대해 터 놓고 이야기 하고 함께 고민할 수 있는 사회 풍조가 마련되기를 기대해 본다.

References

1) Oh DY, Kim JH, Kim DW, Im SA, Kim TY, Heo DS, Bang YJ, Kim NK. CPR or DNR? End-of-life decision in Korean cancer patients: a single center's experience. Support Care Cancer. 2006 Feb;14(2):103-8.

2) Yun YH, Lee CG, Kim SY, Lee SW, Heo DS, Kim JS, Lee KS, Hong YS, Lee JS, You CH. The attitudes of cancer patients and their families toward the disclosure of terminal illness. J Clin Oncol. 2004 Jan 15;22(2):307-14.