항암치료 도중에 생기는 B형 간염 재발
항암치료 도중에 생기는 B형 간염 재발
우리나라는 B형 간염이 만연해 있는 나라이다. 주로 모자감염이라고 해서 엄마가 애기를 낳을 때 애기한테 B형 간염을 전해주는 식으로 전염이 된다. 그러다 보니 외래에서는 엄마가 B형 간염 보균자에 간경화 환자이고 그 밑에 2남3녀 있는데 자식들도 모두 B형 간염 환자인 그런 가족을 종종 만나게 된다.
B형 간염이 있는 환자들은 간암에 잘 걸리는 것으로 알려져 있지만, 이와 무관하게 다른 암에도 걸릴 수 있고, 이들도 항암치료를 받게 되는 경우가 생긴다. 그런데 이들은 다른 사람들과 달리 항암치료를 받을 때 더 조심해야 한다. B형 간염 보균자의 항암치료는 어떻게 다를까?
이를 위해서는 먼저 B형 간염 바이러스가 어떻게 우리 몸에서 간을 파괴하는 지 이해할 필요가 있다. B형 간염 바이러스 (HBV)는 우리 몸에 들어와서 핏속을 떠돌아 다니다가 간 속에 정착한다. 간세포 속에 들어가서 살면서 바이러스 증식을 하게 되는데, 많은 이들의 생각과 다르게 B형 간염 바이러스는 그 자체로 간에 독성을 일으키지 않는다.
실제로는 우리 몸의 세포독성 T세포 (CD8 cytotoxic T cell)가 자기 간세포를 공격할 때에 문제가 생긴다. T세포는 원래 우리몸의 방어기능을 담당하는 면역세포로 주로 바이러스나 곰팡이 등이 우리몸에 들어왔을 때 이를 제거하는 역할을 한다. 온 몸을 떠돌아 다니면서 순찰을 하다가 MHC라는 세포표면물질에 이상한 바이러스단백질이 묻어 있으면, 그 세포가 바이러스에 감염된 것으로 간주하고 그 세포를 통째로 죽인다. T세포 입장에서는 간세포가 미워서 간세포를 죽이는 것이 아니라 간세포가 나쁜 바이러스에 감염되었으니 간세포를 통째로 죽이는 것이다.
하지만 B형 간염 바이러스가 있다고 해서 T세포가 항상 간세포를 죽이는 것은 아니다. T세포가 간염바이러스를 갖고 있는 간세포를 보고도 못 본척 그냥 지나치기도 한다. 이를 면역관용(immune tolerance)이라고 하고, 많은 무증상 보균자가 여기에 해당한다. 어떤 사람은 거의 평생을 무증상 보균자로 지내기도 하고, 어떤 사람은 T세포가 활발히 활동을 하여 만성활동성 간염 상태로 지내기도 한다.
문제는 면역억제제를 사용할 때이다. 면역억제제를 먹으면 T세포가 활동을 못하게 된다. 그렇게 되면, 간세포가 파괴되는 일도 없다. 그런데 면역억제제를 끊고 면역력이 회복될 때가 문제이다. 면역력이 회복될 때에 T세포들이 정신을 차리고 보니 간세포에 간염 바이러스들이 많다고 인식하여 간세포를 마구 공격하게 되기 때문이다.
이런 대표적인 면역억제제가 스테로이드와 항암제이다. B형간염 환자에게서 스테로이드 사용은 굉장히 신중을 기해야 한다. 스테로이드를 쓸 때에는 문제가 안되지만, 스테로이드를 끊을 때 간세포가 파괴되는 일이 흔히 생기기 때문이다.
항암제도 마찬가지이다. 항암제로 항암치료를 받는 동안 면역력이 억제되고 항암제 약효가 떨어지면서 면역력이 회복될 때, T 세포들이 간세포를 공격하면 GOT/GPT (AST/ALT)같은 수치가 올라가게 되고, 전격성간염으로 이어지면, 생명이 위독해지기도 한다.
그래서 B형 간염 보균자에게 항암치료를 시작하기 전에 간염예방용으로 제픽스(Lamivudine)를 미리 복용하기도 한다. 모든 항암제에서 다 쓰는 것은 아니고, 간염재발이 잘 알려진 일부 항암제에서만 사용한다.
하지만 이 경우 제픽스는 보험적용이 되지 않기 때문에 한달 약값으로 10만원 돈이 더 든다. 보험공단에서는 간독성이 생기고, 간수치가 오른 후에만 보험적용을 해준다. 간독성을 예방하는 목적으로 약을 쓰는데, 간독성이 생기고 나서야 올바른 진료라며 보험적용을 해주는 것이다. 의사들이 항암치료 도중의 제픽스를 보험인정 해달라고 요구하였으나 아직까지 이루어지지 못하고 있다.
그렇다고 해서 실제 진료실에서는 뻔히 환자가 위험에 처할 수 있는데, 약을 안 쓸 수도 없다. 그래서 비보험으로라도 제픽스를 쓰게 되는데, 환자분들 중에서는 비보험으로 제픽스를 쓰자고 하면 이를 거부하는 경우가 종종 있다. 한 달에 10만원 넘는 비용도 그렇고, 비보험이라고 하면 왠지 의사가 나에게 바가지를 씌운다고 생각하기 때문인듯 싶기도 하다.
하지만 그렇게 해서 항암치료도중 B형간염이 재발하고, 간독성이 생기게 되면 항암치료를 못하게 되고, 그 사이에 암이 진행할 수 있다. 항암치료 시작에 앞서서 담당의사가 제픽스를 권했다면 비보험이라고 거절하지 말고 제픽스를 쓰는 편이 현명한 선택이다.
물론 아직까지 제픽스 사용에 있어서 정해지지 않은 사항들은 많이 있다. 구체적으로 어떤 항암제에 사용해야 하는지, 항암치료 종료 후 언제까지 사용할 것인지의 문제가 약간 논란이 있긴 하다.
하지만, B형 간염 환자에서 anthracycline계열 같은 독한 항암제를 쓸 때에는 반드시 제픽스를 예방적으로 사용한다는 데에 대해서 이견을 다는 의사는 없다. B형 간염 환자가 항암치료를 받을 때에는 간기능에 대해 항상 조심해야 한다.
Lamivudine prophylaxis is effective in reducing hepatitis B reactivation and reactivation-related mortality in chemotherapy patients: a meta-analysis.
Martyak LA, Taqavi E, Saab S
Liver Int. 2008 Jan;28(1):28-38
BACKGROUND: Hepatitis B viral (HBV) reactivation in patients undergoing chemotherapy is associated with significant morbidity and mortality. Lamivudine has been suggested to be useful as a prophylaxis for HBV reactivation; however, its impact on overall survival and HBV reactivation-related liver disease survival is unclear. OBJECTIVE: To determine the effect of lamivudine prophylaxis on the rate of HBV reactivation, overall survival and HBV reactivation-related survival in patients with HBV undergoing chemotherapy. METHODS: A comprehensive search of MEDLINE, Cochrane Collaboration Database, reference lists and abstracts from national meetings. Statistical analysis was performed using revman. RESULTS: Eleven studies met the defined inclusion criteria and were included in the analysis. Two-hundred and twenty patients received lamivudine prophylaxis and 400 did not receive prophylaxis. Patients given lamivudine prophylaxis had an 87% decrease in HBV reactivation [risk ratio (RR) 0.13, 95% confidence interval (CI), 0.07-0.24] than patients not given prophylaxis [absolute risk reduction (ARR) -0.46, 95% CI, -0.61 to -0.31]. The number needed to treat to prevent one reactivation was 3. The Lamivudine prophylaxis group was also associated with a 70% reduction in reactivation-related mortality (RR 0.30, 95% CI, 0.1-0.94) compared with controls (ARR -0.03, 95% CI, 0.07-0.00). There was a reduction in treatment delays and premature termination of chemotherapy in the lamivudine prophylaxis arm (RR 0.41, 95% CI, 0.27-0.63; ARR -0.33, 95% CI, -0.33 to -0.15). There was no significant heterogeneity in the comparisons. CONCLUSION: Lamivudine prophylaxis during chemotherapy is effective in reducing the rate of HBV reactivation, and reactivation-related liver mortality. Patients with lamivudine prophylaxis had less chemotherapy treatment delays and premature termination of their chemotherapy. Few patients need to be treated to prevent reactivation. Patients with HBV undergoing chemotherapy should be started on lamivudine prophylaxis.
